Вазомоторный ринит формы

Содержание статьи:

Вазомоторный ринит формы

Болезни ЛОР-органов — ЛЕЧЕНИЕ за ГРАНИЦЕЙ – TreatmentAbroad.ru – 2007

Различают две формы вазомоторного ринита:

  • аллергическую
  • нейровегетативную.
  • В этиологии аллергической формы вазомоторного ринита решающую роль играет аллерген – вещество, к которому имеется повышенная чувствительность организма. Попадание такого вещества на слизистую оболочку верхних дыхательных путей и всасывание его немедленно вызывает приступ насморка.

    В возникновении нейровегетативной формы ринита имеют значение органические и функциональные изменения нервной системы, гипоталамуса, расстройства эндокринной функции.

    Среди аллергической формы вазомоторного ринита выделяют:

    • сезонный
    • постоянный типы.

    Сезонное заболевание носа обычно связано с пыльцой цветущих растений, поэтому оно часто называется сенным насморком, или сенной лихорадкой. Сезонная аллергическая форма повторяется у больного в одно и тоже время в период цветения какого-то одного, а иногда и нескольких растений. Увеличение числа аллергенов удлиняет течение сезонного аллергического насморка, а длительные и многократные обострения насморка с нарушение вазомоторных механизмов слизистой оболочки носа способствует переходу сезонной формы заболевания в постоянную.

    Постоянная форма аллергического ринита обычно обусловлена аллергенами, с которыми человек постоянно контактирует, например, домашняя пыль, шерсть животных, перо подушек и т.д. Сенсибилизация нередко возникает к нескольким аллергенам, что создает дополнительные трудности в диагностики и лечении заболевания.

    Нейровегетативная форма вазомоторного ринита имеет в своей основе нарушение нервных механизмов, обусловливающих нормальную физиологию носа, в результате обычные раздражители вызывают гиперергические реакции слизистой оболочки носа.

    Основными симптомами обеих форм вазомоторного ринита являются пароксизмальное чихание, сопровождающееся носовой гидрореей и затруднением носового дыхания. Чихание обычно связано с появлением зуда в носу, а иногда и в полости рта и глотки. Отделяемое из носа бывает обильным, водянистым или слизистым, затруднение носового дыхания обусловлено набуханием слизистой оболочки, в основном нижних и средних носовых раковин.

    Лечение вазомоторного ринита, как правило, комплексное: десенсибилизация (применение антигистаминных препаратов, гормональных средств), местные методы, включая хирургичекие (эндоназальные новокаиновые блокады, внутрислизистое введение кортикостероидов, вливание вяжущих препаратов, внутриносовая блокада раствором новокаина, прижигание рефлексогенных зон) и воздействие на нервную систему.

    8(925) 740-58-05 — СРОЧНОЕ ЛЕЧЕНИЕ за ГРАНИЦЕЙ

    Вазомоторный ринит: патогенез, клиника, диагностика и возможности консервативного лечения Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

    Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Лопатин Андрей Станиславович, Варвянская Анастасия Владимировна,

    Текст научной работы на тему «Вазомоторный ринит: патогенез, клиника, диагностика и возможности консервативного лечения»

    Вазомоторный ринит: патогенез, клиника, диагностика и возможности консервативного лечения

    А.С. Лопатин, А.В. Варвянская

    В последние годы отмечен значительный рост распространенности заболеваний носа и околоносовых пазух (ОНП). Воспалительные заболевания слизистой оболочки полости носа (риниты) сопровождаются затруднением носового дыхания и выделениями из носа. Хроническими формами ринита страдает 10-20% населения, а в эпидемиологических исследованиях симптомы ринита отмечают у себя 40% опрошенных [1, 2]. Среди хронических форм ринита большое место занимает вазомоторный ринит (ВР) наряду с аллергическим, инфекционным, гипертрофическим, катаральным и атрофическим ринитами (по классификации ГЗ. Пискунова и С.З. Пискунова) [3].

    Терминология и классификация

    Понятия “вазомоторный ринит”, “идиопатический ринит”, “неинфекционный круглогодичный неаллергический ринит”, “нейровегетативная форма вазомоторного ринита” (по классификации Л.Б. Дайняк) [4] описывают группу схожих по патогенезу и клиническим проявлениям заболеваний, которые могут быть вызваны различными причинами.

    Сам термин “вазомоторный ринит” в последние годы подвергался обоснованной критике, в первую очередь потому, что нарушение вазомоторной иннервации, лежащее в основе патогенеза ВР, имеет место при всех формах ринита за исключением атрофического. В результате диагноз ВР становится чем-то вроде “мусорной корзины”, куда попадают все формы ринита, природу которых не удалось установить либо из-за диагностической сложности клинического случая, либо из-за отсутствия у врача возможности или желания провести необходимые дополнительные исследования [5]. Обычно такие больные после неудачных попыток консервативного лечения направляются на операцию, которая при наличии невыявленной атопии может привести к манифестации процесса в полости носа, прогрессированию субклинической бронхиальной гиперреак-

    Андрей Станиславович Лопатин — профессор, зав. кафедрой болезней уха, горла, носа ММА им. И.М. Сеченова.

    Анастасия Владимировна Варвянская — ординатор кафедры.

    тивности и трансформации ее в бронхиальную астму. Поэтому не рекомендуется использовать термин ВР, когда клинический случай соответствует одной из нозологических форм, имеющих самостоятельный патогенез, таких как персистирующий аллергический ринит, неаллергический ринит с эозинофильным синдромом, медикаментозный ринит, гормональный ринит (ринит беременных, пубертатный, менструальный, менопаузальный ринит), пищевой ринит.

    Можно выделить следующие формы ВР:

    • вызванный физическими, химическими или токсическими факторами;

    • психогенный (развитие сосудистого дисбаланса связано с лабильностью вегетативной нервной системы);

    ВР — наиболее распространенная форма хронического неаллергического ринита, с которой клиницисту приходится сталкиваться постоянно. Например, в США насчитывается 19 млн. больных ВР, а еще 26 млн. страдают от смешанных форм ВР [6].

    Этиология и патогенез

    Заложенность носа и затруднение носового дыхания при ВР обусловлены лабильностью и повышенным кровенаполнением сосудов носовых раковин. В основе этого феномена лежит дисфункция вегетативной нервной системы (НС), которая, как правило, не ограничивается автономной НС полости носа, а сопровождается в той или иной степени проявлениями общей вегетососудистой дистонии. Сам факт наличия вегетососудистой дисфункции у больных ВР является бесспорным, но конкретные механизмы, приводящие к развитию заболевания, по сей день вызывают дискуссии. С середины XX века было принято считать, что в основе патогенеза ВР лежит повышение активности парасимпатического отдела вегетативной НС [7]. Результаты исследований, проведенных в последние годы [8, 9], позволяют оспаривать этот постулат и свидетельствуют, что основной причиной развития ВР является снижение тонуса симпатической НС [10]. Таким образом, можно говорить о том, что при ВР нарушается баланс между отде-

    лами вегетативной НС за счет повышения тонуса одного либо снижения тонуса другого ее отдела. Остается неясным, какие внешние и внутренние факторы могут инициировать этот патологический процесс и какие условия необходимы для развития такого дисбаланса.

    Пусковым фактором в развитии ВР часто бывает перенесенная респираторная вирусная инфекция [4]. Неспецифическими триггерами, приводящими к возникновению вегетативной дисфункции, могут быть табачный дым, резкие запахи, озон, поллютанты, прием алкоголя, резкая смена температуры вдыхаемого воздуха [11]. Холодный воздух — основной неспецифический триггер при идиопа-тическом ВР. Целый ряд исследований показал, что повышенное содержание озона во вдыхаемом воздухе приводит к повреждению эпителия, повышению проницаемости сосудов, миграции лейкоцитов и тучных клеток в слизистую оболочку носа [10], стимуляции выработки нейропептидов (субстанции Р, нейрокинина А и др.) [12] — медиаторов, способных участвовать в формировании назальной гиперреактивности при ВР. Симптомы ВР при наличии назальной гиперреактивности могут быть следствием таких механических факторов, как форсированный выдох через нос, усиленное высмаркивание [13], травма носа, в том числе хирургическая [14], деформации перегородки носа (особенно острые гребни и шипы, контактирующие с боковой стенкой полости носа). Недавно была замечена связь ВР с гастроэзофагеальным (ларингофарингеальным) ре-флюксом, который также может быть следствием дисбаланса в вегетативной НС [15].

    Основными симптомами ВР являются затруднение носового дыхания, заложенность носа, прозрачные выделения из носа, ощущение стекания слизи по задней стенке глотки. Иногда пациенты жалуются на головную боль, снижение обоняния.

    Заложенность носа обусловлена увеличением в объеме нижних носовых раковин (в результате повышенного кровенаполнения сосудов) и возникает обычно в виде приступов с появлением обильных слизистых или водянистых выделений и многократным чиханием [3]. Часто заложенность носит попеременный характер (закладывает то одну, то другую половину носа), что бывает особенно выражено в положении лежа при переворачивании с одного бока на другой. Развивающаяся нередко при ВР гипертрофия носовых раковин становится причиной стойкого затруднения носового дыхания [3].

    ВР чаще болеют женщины старше 20 лет с вегетососу-дистой дистонией в анамнезе [16]. Типичны признаки ва-готонии: акроцианоз, брадикардия, пониженное артериальное давление, сонливость, неврастения [17].

    Нерациональное применение сосудосуживающих капель (адреномиметиков) при ВР может приводить к тахикардии, нарушениям сна, головной боли, повышению артериального давления или стенокардии [18]. Длительное ис-

    пользование сосудосуживающих капель при хроническом насморке со временем вызывает необходимость повышать их дозу для достижения большего эффекта. Это способствует развитию реактивной гиперплазии слизистой оболочки, особенно нижних носовых раковин, гиперплазии их костного остова, усугубляет дисбаланс вегетативной НС и в конечном итоге приводит к обструкции просвета полости носа, не устраняющейся деконгестантами [3].

    При передней риноскопии слизистая оболочка полости носа выглядит слегка гиперемированной, с синюшным оттенком, нижние носовые раковины увеличены в объеме за счет отека слизистой оболочки, в полости носа присутствует слизистое отделяемое. Увеличенные носовые раковины нередко не позволяют увидеть деформации задних отделов перегородки носа, которые являются истинной причиной вазомоторных нарушений. После смазывания слизистой оболочки носовых раковин 0,1% раствором адреналина они уменьшаются до нормальных размеров. Если носовые раковины увеличены за счет гиперплазии костного остова, их размер существенно не меняется [3].

    Надежных специфических методов диагностики ВР не существует, поэтому диагноз обычно устанавливают путем исключения сходных форм ринита и выявления факторов, провоцирующих возникновение симптомов [19]. По клиническим проявлениям все формы круглогодичного ринита довольно похожи, однако при детальном расспросе больного можно выявить косвенные признаки той или иной формы ринита.

    Так, для аллергического ринита характерны зуд и ощущение щекотания в полости носа, чихание и водянистые выделения из носа, усиление выраженности симптомов при контакте с конкретным аллергеном. Типичные для атопического заболевания симптомы конъюнктивита и/или дерматита не характерны для ВР. В отличие от ВР аллергический ринит обычно дебютирует в детском или подростковом возрасте. При передней риноскопии у больных аллергическим ринитом наблюдается бледно-розовый цвет слизистой оболочки, ее отечность, водянистые выделения в полости носа. Прежде чем поставить диагноз ВР. необходимо исключить аллергическую природу заболевания (применяются кожные пробы с основными аллергенами либо исследование сыворотки крови на содержание специфических иммуноглобулинов Е).

    В дифференциальной диагностике с неаллергическим ринитом с эозинофильным синдромом помогает определение количества эозинофилов в носовом секрете.

    Методы объективной оценки носового дыхания — акустическая ринометрия (АР), передняя активная рино-манометрия (ПАРМ) — неспецифичны и имеют второстепенное значение. Определенную помощь в выявлении ги-перергической реакции на неспецифические стимулы оказывают провокационные тесты с гистамином, мета-

    холином и холодным воздухом, но применение этих методик в клинической практике ограничено сложностью их проведения и отсутствием стандартизации.

    Возможно, одним из методов дифференциальной диагностики ВР станет электрофоретический анализ носового секрета, белковый состав которого отличается у больных аллергическим ринитом, ВР и у здоровых лиц [20]. У больных аллергическим ринитом в назальном секрете существенно повышена концентрация альбуминов и их фракции с молекулярной массой около 26 кДа, при ВР содержание этих белков в 2-5 раз ниже.

    Бывает необходимо проводить дифференциальную диагностику ВР с синуситами. Заболевания ОНП можно исключить, выполнив рентгенографию или компьютерную томографию ОНП.

    В связи с отсутствием универсальной концепции этио-патогенеза (которая хорошо разработана, например, для аллергического ринита) большинство существующих методов лечения ВР являются лишь симптоматическими. Эффективность многих из них сомнительна, так как сведения о ней основаны только на персональном опыте клиницистов. И все же существуют препараты для лечения ВР с доказанной эффективностью.

    Интраназальные глюкокортикостероиды (ИНГКС) начали применять для лечения ВР в 1990-е годы, когда в Швеции был проведен ряд открытых исследований по изучению их эффективности в лечении ВР и медикаментозного ринита. На фоне лечения интраназальным будесонидом практически все больные отказались от использования сосудосуживающих капель [21]. При использовании флути-казона пропионата отмечался положительный эффект уже к концу 2-й недели лечения [22]. В 2001 г. было закончено многоцентровое исследование эффективности мометазо-на фуроата в лечении ВР: преимущество этого ИНГКС перед плацебо составило всего 7-15% [23]. В другом исследовании в биоптатах слизистой оболочки полости носа у пациентов, получавших флутиказона пропионат, было зафиксировано значительное уменьшение числа иммуно-компетентных клеток и воспалительных инфильтратов. Однако среди клинических симптомов ВР достоверное различие удалось установить в отношении лишь одного — чихания, по остальным параметрам эффективность флутиказона пропионата не отличалась от плацебо [24]. При исследовании эффективности флутиказона пропионата [25] было обнаружено его достоверное превосходство над плацебо по влиянию на субъективную оценку назальной обструкции, синдрома постназального затека и рино-реи. Таким образом, в открытых исследованиях были получены хорошие результаты применения ИНГКС при ВР, а в многоцентровых — не совсем убедительные, к тому же далеко не всегда использовались объективные методы оценки носового дыхания, что и послужило предпосылкой для проведения нами собственного исследования.

    Эффективность топического антигистаминного препарата азеластина была подтверждена в трех многоцентровых плацебоконтролируемых исследованиях [26]. Азеластин, формально являясь блокатором Н1-гистамино-вых рецепторов, помимо этого способен подавлять синтез лейкотриенов, кининов и цитокинов, а также продукцию свободных радикалов и экспрессию межклеточных молекул адгезии [27].

    Назначение антихолинергических препаратов обосновано в тех случаях, когда основным симптомом ВР являются обильные выделения из носа. Эффективность ипра-тропия бромида была подтверждена в нескольких контролируемых исследованиях [28]. Было показано, что ипра-тропий в дозе 320 мкг/сут достоверно превосходит плацебо по воздействию на объем назальной секреции. При использовании более высоких доз часто отмечались сухость, заложенность носа, кровянистые выделения из носа. Даже при длительном приеме препарата не возникало заметного изменения ультраструктуры и клеточного состава слизистой оболочки, частоты биения ресничек, порогов обоняния [29]. В России интраназальные формы ип-ратропия пока не зарегистрированы.

    Имеется небольшой, но многообещающий опыт лечения ВР капсаицином — экстрактом красного жгучего перца. Его действие основано на селективной блокаде пеп-тидергических нейронов, что приводит к предотвращению выделения нейропептидов в ответ на физические раздражители. Результатом проведенного проспективного неконтролируемого исследования стало уменьшение выраженности основных симптомов ВР на 62-72%, а также положительная динамика показателей ПАРМ [30].

    До появления современных ИНГКС и топических анти-гистаминных препаратов основную роль в лечении ВР играли физические методы. Сегодня сохраняют определенное значение методы, воздействующие на вегетативную иннервацию слизистой оболочки полости носа: эндоназальный электрофорез хлористого кальция, сульфата цинка, аминокапроновой кислоты, ультрафонофорез гидрокор-тизоновой мази, спленина. Используется иглорефлексоте-рапия. Нормализующее действие на микроциркуляцию в слизистой оболочке оказывает излучение гелий-неонового лазера, особенно в комплексе с другими лечебными мероприятиями. Однако представления об эффективности этих методов базируются только на клиническом опыте и не подтверждены в контролируемых исследованиях.

    Консервативное лечение ВР представляет собой очень сложную проблему, и начинать его следует не с эмпирического назначения лекарственного препарата, а с выявления причины назальной гиперреактивности, будь то гаст-рофарингеальный рефлюкс или скрытые аномалии внут-риносовых структур (хирургическая коррекция перегородки носа должна быть выполнена в самом начале лечения). Если таких причин нет или эффективно воздействовать на них не удается, могут быть проведены курс лечения ИНГКС, физиотерапия, иглорефлексотерапия, лазероте-

    Рис. 1. Динамика симптомов ВР на фоне лечения Насо-беком: а — затруднение носового дыхания; б — заложенность носа.

    ■ 1 -й визит ■ 2-й визит □ 3-й визит

    Рис. 2. Динамика объективных показателей состояния полости носа на фоне лечения Насобеком: а — суммарное сопротивление по данным ПАРМ; б — общий объем полости носа по данным АР. р 3). Всем больным до включения в исследование проводили рентгенографию ОНП в носоподбородочной проекции и кожные аллергопробы. Критериями исключения являлись: выраженное искривление перегородки носа, клинические и рентгенологические признаки синусита, опухоли ОНП или полости носа, беременность, кормление грудью, а также положительный кожный тест хотя бы с одним аллергеном.

    В исследовании приняли участие 20 больных (16 женщин и 4 мужчины) в возрасте от 16 лет до 71 года, причем 15 пациентов имели медикаментозную, а 5 — идиопатичес-кую форму ВР.

    Больные получали Насобек по 2 дозы в каждый носовой ход 3 раза в день (общая доза 600 мкг/сут) в течение 30 дней. За это время трехкратно (до начала приема препарата, на 14-й и 30-й дни исследования) больные отмечали субъективную выраженность основных симптомов ВР (затруднение носового дыхания, заложенность носа, количество выделений из носа, снижение обоняния, головные боли). Врач при передней риноскопии визуально оценивал отек слизистой оболочки, секрет в полости носа, увеличение в объеме нижних носовых раковин. В те же сроки проводили эндоскопическое фотографирование полости носа и объективную оценку носового дыхания с помощью АР и ПАРМ.

    На фоне лечения Насобеком от визита к визиту отмечались статистически значимое улучшение носового дыхания, уменьшение заложенности носа, количества выделений из носа и головных болей (рис. 1). Статистически достоверного улучшения обоняния не произошло.

    Потребность в использовании сосудосуживающих капель снизилась в среднем в 5,5 раза. Девять из 15 пациентов смогли отказаться от использования деконгестантов.

    По данным АР к третьему визиту отмечалось увеличение объема полости носа на 11% (р

    Свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52970

    Лечение вазомоторного ринита: международные тенденции и Российская практика Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

    Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Лопатин А. С.

    Вазомоторный ринит наиболее широко распространенная форма хронического неаллергического ринита: только в США насчитывается 19 млн больных с неаллергическим (вазомоторным) ринитом. Еще 26 млн страдают от смешанных форм. В настоящее время не существует общепринятого определения и классификации заболевания. Более того, само существование данной формы ринита ставится под сомнение в последних версиях международных рекомендательных документов.

    Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Лопатин А.С.,

    Treatment of vasomotor rhinitis: global trends and Russian practice

    Vasomotor rhinitis is the most widespread form of chronic non-allergic rhinitis: in the U.S. there are 19 million patients with nonallergic (vasomotor) rhinitis. Another 26 million suffer from mixed forms. At present there is no universally accepted definition or classification of the disease. Moreover, the existence of vasomotor rhinitis is questioned in latest international guidelines.

    Текст научной работы на тему «Лечение вазомоторного ринита: международные тенденции и Российская практика»

    А.С. ЛОПАТИН, кафедра болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

    ЛЕЧЕНИЕ ВАЗОМОТОРНОГО РИНИТА:

    МЕЖДУНАРОДНЫЕ ТЕНДЕНЦИИ И РОССИЙСКАЯ ПРАКТИКА

    Вазомоторный ринит — наиболее широко распространенная форма хронического неаллергического ринита: только в США насчитывается 19 млн больных с неаллергическим (вазомоторным) ринитом.

    Еще 26 млн страдают от смешанных форм. В настоящее время не существует общепринятого определения и классификации заболевания. Более того, само существование данной формы ринита ставится под сомнение в последних версиях международных рекомендательных документов.

    Ключевые слова: вазомоторный ринит, клиника, диагностика, риноскопия

    ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ

    Понятия «вазомоторный ринит» (ВР), «нейровегетативная форма ВР» (по классификации Л.Б. Дайняк), «идиопатиче-ский», или «неинфекционный неаллергический хронический», ринит (NANIPER — nonallelic noninfectious perennial rhinitis) включают в себя группу схожих по клиническим проявлениям и патогенезу заболеваний, которые могут быть вызваны различными причинами. ВР — наиболее широко распространенная форма хронического неаллергического ринита. По данным R.A Settipane (2003), только в США насчитывается 19 млн больных с неаллергическим (читай: вазомоторным) ринитом, а еще 26 млн страдают от смешанных форм, т. е. таких, где аллергия является не единственной причиной клинических проявлений заболевания.

    В настоящее время не существует общепринятого определения и классификации ВР, более того, само существование данной формы ринита ставится под сомнение. В этом плане любопытными представляются результаты анкетирования оториноларингологов, проведенного по инициативе Российского общества ринологов в 2012 г. С тем чтобы получить представления о тенденциях, существующих в разных регионах РФ, анкетирование проводилось в Москве, Московской области, Хабаровском и Приморском краях. Общее число респондентов 194 лор-врача.

    Полученные результаты довольно наглядно позволяют судить о том, какой смысл наши врачи вкладывают в понятие ВР и как они пытаются его лечить.

    Термин ВР в последние годы подвергается в чем-то вполне обоснованной критике. Современные согласительные документы, изданные под эгидой ВОЗ и Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии EAACI, вообще не рекомендуют использовать его при постановке диагноза. Основным аргументом в этой связи является то, что нарушения вазомоторной иннервации, которые лежат в основе патогенеза ВР, в значительной степени присутствуют при всех формах ринита, за исключением, пожалуй, атрофиче-ского. В результате диагноз ВР становится чем-то вроде мусорной корзины, куда попадают все те формы ринита,

    истинную природу которых не удалось установить либо ввиду диагностической сложности конкретного клинического случая, либо из-за отсутствия у врача возможности или желания провести необходимые дополнительные обследования (J.P. Corey, 2003).

    В нашей стране даже многие студенческие учебники предлагают придерживаться классификации Л.Б. Дайняк (1966), подразделяющей ВР на аллергическую и нейровегетативную формы. Поскольку эффективных методов консервативного лечения т. н. нейровегетативной формы ВР на сей день не существует, многие больные после безуспешной серии внутриносовых блокад направляются на хирургическое лечение. Результат такого лечения зачастую бывает печальным: недиагностированная аллергия, манифестация процесса в полости носа, прогрессирование пока не проявлявшей себя клинически бронхиальной гиперреактивности и трансформация ее в бронхиальную астму.

    Проведенный опрос достаточно убедительно свидетельствует о том, что классификация Л.Б. Дайняк хотя и не идет в ногу с современными тенденциями, но остается довольно живучей. Более 50% врачей с опытом работы более 10 лет по-прежнему смешивают понятия «аллергический» и ВР, что, безусловно, приводит к определенной путанице в диагностике (рис. 1). Обнадеживает, что молодые врачи все же чаще не считают аллергический ринит вариантом ВР.

    На наш взгляд, не следует применять термин ВР в тех случаях, когда есть возможность уложить данный клинический случай в одну из известных имеющих самостоятельный патогенез нозологических форм, таких как круглогодичный (пер-

    Рисунок 1. Результаты анкетирования: ответы на вопрос «Считаете ли аллергический ринит вариантом ВР?»

    систирующий) аллергический ринит, неаллергический ринит с эозинофильным синдромом (НАРЭС), медикаментозный, гормональный (ринит беременных, ринит пубертатного периода) или пищевой ринит. Чтобы не усложнять формулировку диагноза, в группу ВР можно отнести те случаи, которые связаны с воздействием физических раздражителей, химических и токсических факторов, а также т. н. рефлекторный, или психогенный, ринит, при котором развитие сосудистого дисбаланса связано с лабильностью центральной и вегетативной нервной системы (А.С. Лопатин, А.В. Варвянская, 2008). Понятно, что как бы тщательно не проводились сбор анамнеза и обследование, всегда останутся случаи, где выявить причину ринита так и не удастся. Для этой категории пациентов и предназначен диагноз «идиопатический ВР». Следует учитывать большое число смешанных форм ^.Л. Settipane, 2003), при которых к появлению симптомов ринита приводят различные причины, а также таких форм, где роль различных этиологических факторов не может быть четко определена.

    ■ Понятие «вазомоторный ринит» включает в себя группу схожих по клиническим проявлениям и патогенезу заболеваний, которые могут быть вызваны различными причинами. ВР — наиболее широко распространенная форма хронического неаллергического ринита.

    ■ вызванный физическими, химическими и токсическими факторами;

    ■ гормональный (ринит беременных, ринит пубертатного периода и др.);

    КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

    Надежных специфичных методов диагностики ВР не существует, поэтому этот диагноз обычно устанавливают путем исключения сходных форм и тщательного выявления факторов, провоцирующих появление симптомов ринита (С. Bachert, 2004; А.С. Лопатин, 2010). По клиническим проявлениям все виды персистирующего (круглогодичного) ринита довольно схожи, все же при детальном расспросе больного можно выявить некоторые косвенные подтверждения правильного диагноза. Ведущими симптомами ВР чаще бывают постоянное или периодическое затруднение носового дыхания и выделения, стекающие в носоглотку. Заложенность носа обусловлена увеличением в объеме нижних носовых раковин в результате повышенного кровена-

    полнения сосудов и возникает обычно в виде приступов, сопровождающихся появлением обильных водянистых выделений, которые после высыхания не оставляют следов на платке, и многократным чиханьем. Пациенты отмечают перемежающуюся заложенность то одной, то другой половины носа, что бывает особенно выражено в горизонтальном положении тела при переворачивании с боку на бок. Весьма типичные для аллергического ринита сопутствующие симптомы конъюнктивита совсем не характерны для ВР.

    В отличие от аллергического ринита, дебютирующего обычно в более раннем возрасте, ВР обычно развивается у лиц старше 20 лет, причем чаще им страдают женщины (КА. Settipane, 2003). Примерно у половины больных при тщательном сборе анамнеза можно установить, что симптомы хронического ринита стали постоянными после перенесенной респираторной инфекции (Л.Б. Дайняк, 1966). Довольно часто пациенты указывают на длительное применение (иногда многократное ежедневно в течение нескольких лет) сосудосуживающих капель с целью уменьшения заложенности носа, являющейся для них основным и мучительным симптомом. Со временем возникает необходимость повышения дозы препарата для достижения большего эффекта, что способствует развитию медикаментозной зависимости, гиперплазии нижних носовых раковин и еще больше усугубляет дисбаланс вегетативной нервной системы (Г.З. Пискунов, С.З. Пискунов, 2006). При сборе анамнеза и клиническом обследовании больных ВР могут быть выявлены признаки ваготонии: акроцианоз, красный дермографизм, повышенное потоотделение, снижение температуры тела, бра-дикардия, пониженное артериальное давление, повышенная сонливость, ипохондрия, неврастения (С.М. Пухлик, 1999).

    При передней риноскопии или осмотре эндоскопом нижние носовые раковины выглядят увеличенными, плохо сокращаются при анемизации, их слизистая оболочка застойно гиперемирована, цианотична, иногда бледная, с кровоизлияниями. Увеличенные носовые раковины нередко не позволяют увидеть при передней риноскопии деформации задних отделов перегородки носа, которые являются истинной причиной вазомоторных явлений.

    Прежде чем поставить диагноз ВР, врач обязательно должен исключить аллергическую природу заболевания путем постановки кожных проб с основными аллергенами либо исследования сыворотки на содержание специфических ^Е. В дифференциальной диагностике с НАРЭС помогает исследование эозинофилии носового секрета. Методы объективной оценки носового дыхания (риноманометрия, акустическая ринометрия) также неспецифичны и имеют второстепенное значение. Определенную помощь в выявлении гипер-эргической реакции на неспецифические стимулы оказывают провокационные тесты с гистамином, метахолином и холодным воздухом, электрофоретический анализ назального секрета (У. ^исЫ et а1., 2002; Е Тоэип et а1., 2002), но эти методики сложны и их стандартизация остается пока делом будущего.

    Наше исследование показало, что большинство российских лор-врачей, независимо от возраста и стажа работы,

    основными методами диагностики ВР считают сбор типичных жалоб и анамнеза и переднюю риноскопию, реже используют эндоскопическое исследование (рис. 2).

    Рисунок 2. Ответы врачей на вопрос анкеты «Какой, по вашему мнению, основной критерий диагностики ВР (можно указать несколько пунктов)?»

    СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ВР

    Различные стимулы могут посредством рефлексов изменять активность вегетативной нервной системы полости носа и, следовательно, тонус сосудов и деятельность желез слизистой оболочки носа. Стимулы эти могут быть самыми разнообразными и неожиданными. Например, симптомы рефлекторного ринита могут иногда развиваться при контакте с ярким солнечным светом.

    Как одну из разновидностей рефлекторного ринита описывают вазомоторный пищевой ринит. Его классические проявления — обильные водянистые выделения из носа во время приема пищи (обычно горячей или острой). Эта форма ринита развивается преимущественно у мужчин старше 50 лет, патогенез ее не совсем ясен, но можно с уверенностью сказать, что данный рефлекс опосредуется блуждающим нервом. Пиво, вино и другие алкогольные напитки также могут вызывать вазодилатацию и заложенность носа.

    Истинные формы вазомоторного пищевого ринита следует отличать от специфической формы аллергического ринита, вызванной сенсибилизацией к пищевым продуктам, а также перекрестных аллергических реакций с различными пищевыми продуктами растительного происхождения у больных с аллергией к пыльце растений. В отличие от вазомоторного, аллергический пищевой ринит чаще встречается у детей и редко бывает единственным проявлением пищевой сенсибилизации. Обычно симптомы ^Е-зави-симого пищевого ринита сопровождаются крапивницей, отеком губ и лица, а также бронхоспазмом. Вазомоторный пищевой ринит, напротив, характерен для взрослых людей, и ринорея, как правило, бывает его единственным проявлением. Говоря о ВР, связанном с приемом алкогольных напитков, также следует быть осторожным, т. к. схожие симптомы могут быть вызваны ¡^-зависимой грибковой аллергией. В последнем случае заложенность носа, ринорея и приступы чиханья могут возникать после употребления содержащих продукты брожения алкогольных напитков: молодых и шампанских вин, пива и др.

    Холодовой ринит является еще одной из форм рефлекторного ВР. Основную роль в его патогенезе играет неспецифическая назальная гиперреактивность. Для этой формы ринита характерны внезапные приступы чиханья, ринорея и, чуть позже, заложенность носа, которые появляются при охлаждении ног, кистей рук, лица или на сквозняке. Вдыхание холодного воздуха или нахождение на морозе должно и в норме приводить к физиологическому набуханию кавернозной ткани носовых раковин и увеличению носового сопротивления. Этот механизм препятствует попаданию в легкие не согретого в верхних дыхательных путях и не подготовленного для оптимального кислородного обмена воздуха. У лиц с назальной гиперреактивностью попадание в полость носа холодного воздуха вызывает гиперэргическую сосудистую реакцию, сопровождающуюся резкой манифестацией симптомов ринита.

    Для подтверждения диагноза холодового ринита можно использовать провокационные тесты, основанные на объективной оценке назальной резистентности после воздействия триггерного фактора. Провокационный тест холодным воздухом считают более информативным и достоверным, чем провокацию с гистамином. Дифференциальная диагностика играет первостепенную роль и при этой форме ВР, т. к. переохлаждение является одним из триггерных факторов, способных провоцировать манифестацию симптомов аллергического ринита. В связи с этим постановка кожных проб с аллергенами у больных холодовым ринитом весьма желательна.

    Поскольку в большинстве случаев приступы рефлекторного ринита носят явно ситуационный характер, устранение или ограничение контакта с триггерными факторами может иметь решающее значение. Те формы рефлекторного ринита, при которых превалирующим симптомом являются обильные выделения из носа (т. н. пароксизмальная ринорея, про-фузная ринорея, секреторный ринит, секреторная ринопатия и др.), в т. ч. и пищевой ринит, обычно не поддаются лечению топическими кортикостероидными и антигистаминными препаратами.

    Медикаментозный ринит. Существуют две основные формы этого заболевания. Первая из них развивается в результате длительного (свыше 10—15 дней) использования топических сосудосуживающих препаратов — деконгестан-тов. Эти препараты по механизму своего действия являются а-адреномиметиками и выпускаются обычно в форме носовых капель, реже — аэрозолей. Следует заметить, что любые вкладыши-инструкции по применению этих препаратов (если их вообще удается найти в коробочке с флаконом) очень расплывчато указывают максимальные сроки применения препарата и слишком лаконично говорят о возможных нежелательных последствиях длительного приема и передозировки.

    При сборе анамнеза большинство пациентов с первой формой медикаментозного ринита поведают врачу довольно типичную историю. После очередной респираторной инфекции заложенность носа и затруднение носового дыхания никак не проходили самостоятельно и требовали

    Рисунок 4. Ответы врачей на вопрос «Какой вариант лечения ВР вы считаете наиболее эффективным?»

    регулярного, по несколько раз в день, применения сосудосуживающих капель. Со временем другие симптомы заболевания (сухость и першение в горле, кашель, разбитость) прошли, однако отсутствие адекватного носового дыхания вынуждало прибегать к все более регулярному закапыванию в нос деконгестантов. В результате этого развивается привыкание или медикаментозная зависимость (тахифилак-сия). Пациентам приходится применять их по несколько раз в день и постоянно носить флакон с любимым препаратом в кармане или сумочке. Опыт свидетельствует о том, что чаще и быстрее других деконгестантов развитие тахифи-лаксии и, следовательно, наиболее тяжелые формы медикаментозного ринита вызывает применение нафазолина (нафтизин, санорин и др.).

    Вторая форма медикаментозного ринита развивается при регулярном системном применении ряда лекарственных средств. Практически все препараты для лечения артериальной гипертензии болезни вызывают повышение кровенаполнения в полости носа, поэтому основным и чаще всего единственным симптомом этой формы ринита будет той или ной степени выраженности затруднение носового дыхания. Другие симптомы ринита, как правило, отсутствуют. Чаще других к развитию медикаментозного ринита приводят резерпин, фентоламин, гуанетидин, метилдопа, празозин и ингибиторы АПФ. Некоторые нейролептики (хлорпромазин) и пероральные противозачаточные средства могут вызывать подобный эффект. Единственным вариантом лечения такой формы медикаментозного ринита является коррекция проводимой терапии. Исключительное значение здесь приобретает грамотно собранный анамнез и хорошее знание лор-врачом общей фармакологии. Следует в деталях расспросить пациента обо всех лекарственных препаратах, которые он

    Рисунок 3. Схема лечения вазомоторного (медикаментозного) ринита (А.С. Лопатин, 2010)

    интраназальные ГКС (Будесонид, БДП, МФ) 400 мкг/сут не менее месяца промывание полости носа изотоническим/ буферным раствором физиотерапия: электрофорез/фонофорез и др.

    по мере проявления действия препарата снизить и постараться совсем отказаться от сосудосуживающих капель нет эффекта

    короткий курс системной кортикостероидной терапии: преднизолон в дозе 0,5 мг/кг/сут в течение 10—12 дней нет эффекта

    Еще по теме:

    • Код по мкб аллергический ринит В лечебной практике врачи должны учитывать, что по МКБ 10 код аллергического ринита, вазомоторного и инфекционного воспалительных процессов различаются. Разделение связано с тем, что каждый из видов поражения слизистой оболочки носа возникает при определенных условиях и требует […]
    • У 6 месячного ребенка насморк что делать лечение простудных заболеваний Респираторные заболевания Простуда ОРВИ и ОРЗ Грипп Кашель Пневмония Бронхит ЛОР заболевания Насморк Гайморит Тонзиллит Боль в горле Отит Насморк у 6 месячного ребенка как лечить Чем лечить насморк у ребенка в возрасте 6 […]
    • По женски выделения как сопли Выделения как сопли «Выделения, как сопли», таким образным определением обычно наделяют выделения из влагалища при инфицировании гонококками, стрептококками и стафилококками, вирусном поражении. А по-научному это звучит не так образно – специфичкские цервициты. Неспецифические цервициты […]
    • Коричневые выделения похожие на сопли Светло-коричневые выделения: норма и признак болезни Коричневый оттенок у выделений говорит о том, что в них появилась кровь. Но это не обязательно свидетельствует о проблемах со здоровьем. Иногда коричневатая окраска появляется у выделений по вполне естественным причинам. На протекание […]
    • Постоянно чихаю и сопли что делать Часто чихаю Сам процесс чихания является защитным механизмом организма. При помощи него полость носа очищается от: назального секрета; загрязнений; мелких инородных тел; частиц вызывающих аллергию: цветочную пыльцу; пыль; запахов впитывающихся в поверхность […]
    • Как определить гнойный гайморит Симптомы и лечение гнойного гайморита в домашних условиях Гнойный гайморит — это острое или хроническое бактериальное воспаление слизистой оболочки гайморовых пазух носа. Опасность этого заболевания заключается в близости жизненно важных органов к очагу воспаления. В частности, речь идёт […]
    • Вазомоторный ринит китайская медицина Хронический ринит Вазомоторный и аллергический риниты Симптомы ринита: заложенность носа, водянистые или слизистые выделения, снижение обоняния, чихание, головная боль. Причины хронического ринита Психоэмоциональное состояние, стрессы, вызывающие сбой регуляторных механизмов. […]
    • 35 неделя беременности насморк лечение простудных заболеваний Респираторные заболевания Простуда ОРВИ и ОРЗ Грипп Кашель Пневмония Бронхит ЛОР заболевания Насморк Гайморит Тонзиллит Боль в горле Отит Простуда на 35 неделе беременности Возникновение простудных заболеваний в третьем […]