Про синусит

Острый синусит

Для цитирования: Шадыев Т.Х., Изотова Г.Н., Сединкин А.А. Острый синусит // РМЖ. 2013. №11. С. 567

Риносинусит (РС) относится к числу самых распространенных заболеваний, что признается практически во всех научных работах последнего десятилетия. В среднем около 5–15% взрослого населения и 5% детей страдают той или иной формой синусита. РС является наиболее частым осложнением острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) (5–10%). Кроме того, воспалительные заболевания околоносовых пазух (ОНП) составляют 25–30% стационарной патологии ЛОР-органов.

РС оказывает отрицательное влияние на качество жизни, профессиональную деятельность. Лечение РС сопровождается значительными финансовыми затратами. В настоящее время сохраняется высокий уровень заболеваемости в связи с внутричерепными и орбитальными осложнениями, развивающимися на фоне РC.
РС – воспалительное заболевание ОНП бактериальной, вирусной, грибковой или аллергической природы, являющееся одной из наиболее распространенных патологий ЛОР-органов во всех возрастных группах и занимающее 5-е место по числу назначаемых антибиотиков.
Термин «острый синусит» (ОС) традиционно используют для обозначения бактериального поражения ОНП. Современные исследования с использованием компьютерной томографии (КТ) показали, что при ОРВИ у 9 из 10 больных развивается ОС, который имеет вирусную природу, поэтому заболевание пазух у большинства из них проходит без специального антибактериального лечения. Однако 1–2% ОРВИ осложняются бактериальным ОС. ОС – ведущая патология в оториноларингологии как в поликлинике, так и в стационаре. В последние десятилетия заболеваемость ОС в мире выросла в 3 раза, а удельный вес госпитализированных увеличивается ежегодно на 1,5–2%. За последнее десятилетие отмечен существенный рост заболеваемости РС в России с 4,6 до 12,7 на 1000 населения. Продолжает отмечаться увеличение числа больных (61%), госпитализированных в стационар по поводу заболеваний носа и ОНП. Проблема РС актуальна не только для России. Средняя заболеваемость РС в странах Европейского союза составляет 3,4 на 100 тыс. населения в год.
При анализе зарубежных данных интересным оказался подход к проблеме ОС в США, особенно из-за сходства климатических условий с Россией. Необходимо отметить, что в США изучены такие вопросы эпидемиологии РС, как зависимость заболевания от половой принадлежности пациентов, места их жительства и социального статуса. По статистике, в США РС чаще болеют женщины, чем мужчины, и люди из более высоких социальных слоев общества.
В зависимости от длительности заболевания выделяют:
– ОС (менее 3 мес.);
– рецидивирующий синусит (2–4 эпизода ОС в год);
– хронический синусит (более 3 мес.).
По тяжести течения различают следующие формы синусита:
– легкую – заложенность носа, слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа и/или в ротоглотку, температура тела до 37,5°С, головная боль, слабость, гипосмия; на рентгенограмме околоносовых синусов – толщина слизистой оболочки менее 6 мм;
– среднетяжелую – заложенность носа, гнойные выделения из носа и/или в ротоглотку, температура тела выше 37,5°С, боль и болезненность при пальпации в проекции синуса, головная боль, гипосмия, могут быть иррадиация боли в зубы, уши, недомогание; на рентгенограмме околоносовых синусов – утолщение слизистой оболочки более 6 мм, полное затемнение или уровень жидкости в 1 или 2 синусах;
– тяжелую – заложенность носа, часто обильные гнойные выделения из носа и/или в ротоглотку (может быть их полное отсутствие), температура тела выше 38°С, сильная болезненность при пальпации в проекции синуса, головная боль, аносмия, выраженная слабость; на рентгенограмме ОНП – полное затемнение или уровень жидкости более чем в 2 синусах; в общем анализе крови – повышенный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ; орбитальные, внутричерепные осложнения или подозрение на них.
Необходимо отметить, что в каждом конкретном случае степень тяжести оценивается по совокупности наиболее выраженных симптомов. Например, при подозрении на орбитальные или внутричерепные осложнения течение всегда расценивается как тяжелое, независимо от выраженности других симптомов.
Диагноз рецидивирующего ОС в США и Европе ставится в том случае, когда у пациента имеется 3 эпизода острого синусита в течение года или более, разделенные бессимптомными интервалами.
В воспалительный процесс может быть вовлечена любая из ОНП, однако чаще всего у взрослых и детей старше 7 лет поражается верхнечелюстная, затем решетчатая, лобная пазухи, несколько реже – клиновидная. Процесс может развиться одновременно в 2 и более пазухах одной либо обеих сторон: гаймороэтмоидит, гемисинусит, пансинусит или полисинусит.
Острые РС обычно имеют вирусную или бактериальную этиологию, хронические – как правило, бактериальную, реже – грибковую. В последние годы обсуждается роль хламидий в этиологии РС. Основными возбудителями ОС, по данным российских исследований, являются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae, реже – Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, анаэробы.
Наиболее часто встречающимися возбудителями у взрослых при ОС являются Streptococcus pneumoniae (20–43%), Haemophilus influenzae (22–35%), Moraxella catarrhalis (2–10%), Streptococcus pyogenes (3–9%), Staphylococcus aureus (0–8%), анаэробы (0–9%), другие – 4%.
При хроническом РС большое значение имеют анаэробы, которые выделяются в 48% случаев (Prevotella sрр. – 31%, анаэробные стрептококки – 22%, Fusobacterium sрр. – 15% и др.), аэробные возбудители встречаются в 52% случаев (Streptococcus – 21%, H. influenzae – 16%, P. aeruginosa – 15%, S. aureus, M. catarrhalis – по 10%). В США наиболее частыми возбудителями РС также являются S. рneumoniae (от 20 до 43% бактериальных синуситов) и H. influenzae (в 22–35% случаев). Реже, в 25% случаев, обнаруживают M. catarrhalis. В последнее время участились случаи РС, при котором присутствуют различные роды грибов. Возможно, это связано с тем, что пероральные антибиотики являются препаратами 1-го выбора, который осуществляется эмпирически.
В настоящее время наиболее популярна теория риногенной причины развития РС. В условиях нормально функционирующего мукоцилиарного транспорта бактерии не имеют возможности для достаточно длительного контакта с клетками эпителия полости носа и ОНП. Такие условия создаются при вирусной инфекции, когда большие или меньшие поверхности мерцательного эпителия, пораженные вирусом, не функционируют. Это продлевает время контакта патогенных бактерий с клетками и делает возможным вторичное бактериальное инфицирование.
Первой фазой ОС является вирусное инфицирование, и оно «прокладывает путь» бактериальной инфекции. У 90% больных ОРВИ в слизистой оболочке ОНП выявляются изменения в виде отека, нарушения микроциркуляции и застоя секрета.
В случае острого воспаления слизистая оболочка пораженной пазухи, которая в норме имеет толщину папиросной бумаги, утолщается в 20–100 раз. В условиях выраженного отека, блокады естественного соустья, застоя секрета и снижения парциального давления кислорода в ОНП у человека развивается РС.
Для развития воспалительного процесса в ОНП помимо нарушения мукоцилиарного транспорта важное значение имеют аномалии строения внутриносовых структур и решетчатого лабиринта, нарушающие проходимость естественных отверстий ОНП и механизмы их аэрации и очищения. В условиях застоя секрета и снижения парциального давления кислорода в ОНП создаются оптимальные условия для развития бактериальной инфекции. При вирусной инфекции верхних дыхательных путей отечная слизистая оболочка полости носа закрывает устье ОНП, нарушая ее дренаж. При этом происходит всасывание кислорода из пазухи в кровеносные сосуды слизистой оболочки. Создающееся отрицательное давление способствует выделению в пазуху транссудата, который служит средой для размножения бактерий, проникающих через устье пазухи или другими путями. Вследствие воспалительного процесса в закупоренной пазухе развивается положительное давление, сопровождаемое болезненными ощущениями.
Таким образом, острое воспаление слизистой оболочки ОНП развивается как осложнение острого ринита, обусловленное различными инфекционными агентами.
Кроме того, оно может возникнуть при инфекционных заболеваниях, аллергическом рините, а также при нарушении нормального дренирования ОНП вследствие гипертрофии слизистой оболочки полости носа, полипоза или искривления перегородки носа, при заболеваниях зубов, вследствие перенесенной травмы и интоксикации эндо- или экзотоксинами. При закрытии естественных соустий ОНП с полостью носа в параназальных синусах развиваются отрицательное давление, гиперсекреция и застой секрета слизистых желез, изменяется pН, нарушается функция мерцательного эпителия. Угнетение или прекращение биения ресничек способствует размножению возбудителя на поверхности слизистой оболочки, последующему проникновению его через мембраны слизистой оболочки и развитию колоний.
При остром воспалении преобладают экссудативные процессы. Первоначально, на ранних стадиях воспаления экссудат серозный, затем слизисто-серозный, а с присоединением бактериальной инфекции становится гнойным, содержащим большое количество лейкоцитов и детрита. При этом повышается проницаемость капилляров и развивается отек слизистой оболочки.
Клиническая картина ОС определяется общими и местными признаками воспаления.
К общим симптомам относятся слабость, головная боль, общее недомогание, субфебрильная или фебрильная температура, слабость и типичные изменения в крови. В некоторых случаях температура тела может оставаться нормальной. Эти симптомы неспецифичны, поэтому в диагностике синусита первостепенное значение имеют местные проявления заболевания.
Существуют следующие критерии диагностики ОС (в соответствии с международными рекомендациями): у больного имеет место вирусный синусит, если симптомы синусита отмечаются менее 10 дней; у больного диагностируется бактериальный ОС, если симптомы синусита утяжеляются после 5-го дня заболевания или продолжительность синусита составляет более 10 дней (но менее 12 нед.).
Больные острым бактериальным РС предъявляют жалобы на затруднение носового дыхания, выделения из носа, головную боль, боль в области лица в проекции пораженных пазух. Патологическое отделяемое ОНП также может стекать в глотку по задней поверхности мягкого неба или задней стенке носоглотки, вызывая развитие синдрома, называемого в англоязычной литературе «post-nasaldrip».
При пальпации и перкуссии отмечается повышенная чувствительность или болезненность в области передней и нижней стенок лобной пазухи при фронтите, передней стенки верхнечелюстной пазухи – при гайморите.
Важным методом объективной диагностики ОС является передняя риноскопия. При риноскопии выявляются гиперемия и отечность слизистой оболочки носа на пораженной стороне. Здесь же отмечаются сужение просвета носовых ходов, затруднение носового дыхания, нарушение обоняния. В среднем или верхнем, а также общем или нижнем носовых ходах обычно определяется гнойный секрет. При поражении задней группы ОНП (клиновидная пазуха, задние клетки решетчатого лабиринта) гнойный экссудат нередко стекает по задней стенке глотки.
Рентгенография ОНП в носоподбородочной проекции по-прежнему широко применяется в России. Характерным рентгенологическим признаком ОС является снижение пневматизации ОНП, иногда на рентгенограмме можно видеть горизонтальный уровень жидкости в пазухе (если съемку проводили в положении сидя). Наиболее распространенным является исследование в прямых (носолобная, носоподбородочная) проекциях. По информативности существенно уступая КТ, являющейся на сегодняшний день «золотым стандартом» в диагностике синуситов, во многих странах рентгенография исключена из диагностического алгоритма. Недостатком рентгенографии является то, что, позволяя выявить уровень жидкости либо отек слизистой оболочки в верхнечелюстных и лобных пазухах, она практически не дает никакой информации о состоянии пазух решетчатой кости. Внедрение в практику КТ позволило значительно повысить качество диагностики заболеваний носа и ОНП. Основные преимущества КТ состоят в том, что она дает пространственное отображение взаимоотношений внутриносовых структур и ОНП, позволяет судить о характере анатомических нарушений и их влиянии на развитие патологического процесса, оценить характеристику тканей по их рентгеновской плотности. КТ следует проводить в сагиттальном направлении. Осевая КТ не позволяет провести необходимую оценку анатомических особенностей; в основном ее используют для диагностики поражения клиновидной и лобной пазух.
Меньшее значение для диагностики ОС имеет магнитно-резонансная томография (МРТ), что обусловлено большой частотой гипердиагностики патологии ОНП.
Другие инструментальные методы диагностики синусита, такие как ультразвуковое исследование и диафаноскопия, используются редко.
Обязательным методом диагностики бактериального ОС является микробиологическое исследование. Материал для исследования получают из полости носа либо из пораженной пазухи при ее пункции. Диагностическая и лечебная пункции верхнечелюстной пазухи чаще всего проводятся через нижний носовой ход, возможен доступ в полость пазухи и через средний носовой ход. Трепанопункция лобной пазухи выполняется через переднюю (по М.Е. Антонюк) либо глазничную ее стенки.
Взятое при пункции патологическое отделяемое из пазухи и носа направляют на исследование микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. Культивирование образцов, полученных путем пункции ОНП, принято как надежный способ определения возбудителя бактериального ОС. Достоверное микробиологическое исследование может быть проведено, если материал получен непосредственно из соустья пазухи при эндоскопии, однако на практике данный метод используется редко. Задержки с доставкой, неправильное хранение материала также могут сказаться на достоверности микробиологического исследования.
Анализируя данные современной научной литературы по диагностике синуситов, необходимо отметить, что в настоящее время не существует единственного достоверного метода, который бы полностью характеризовал состояние ОНП, поэтому схема обследования пациентов с ОС должна включать обязательное проведение нескольких взаимодополняющих исследований, на основании результатов которых и будет базироваться постановка клинического диагноза.
Интенсивное развитие неинвазивных методов исследования, основанных на компьютерных технологиях, предопределило совершенно новый, качественный скачок в диагностике заболеваний ОНП. Среди таких методов – акустическая ринометрия и передняя активная риноманометрия, которые позволяют исследовать геометрию полости носа и носовое сопротивление, а значит, достоверно судить о функциональных возможностях носа. Эти методы незаменимы для объективизации субъективных ощущений как пациента, так и врача, особенно в оценке результатов хирургических вмешательств на ОНП и внутриносовых структурах, а также консервативного лечения риносинуситов.

Лечение
Целью лечения антибиотиками при ОС являются:
а) нормализация состояния ОНП;
б) предотвращение серьезных осложнений, таких как менингит и абсцесс;
в) приостановление развития заболевания;
г) эрадикация микрофлоры.
Главные задачи проводимой медикаментозной терапии – удаление возбудителя и восстановление биоценоза ОНП. Лечение РС должно быть комплексным, воздействующим на все его проявления. Наиболее эффективным является проведение этиотропной терапии.
Современный подход к лечению ОС включает 2 основных принципа: 1-й – так называемая разгрузочная терапия, т.е. восстановление дренажной функции синуса; 2-й – удаление возбудителя. Восстановление дренажной функции позволяет в полном объеме справиться с вирусным ОС, в то время как при диагностированном бактериальном ОС необходимо назначение антибактериальных препаратов.
Основным методом лечения острого бактериального РС остается антибиотикотерапия, которая обычно является эмпирической, базирующейся на знании типичных возбудителей заболевания и их прогнозируемой чувствительности к антибиотикам. Лечению антибиотиками подлежат далеко не все РС, а только их среднетяжелые и тяжелые формы. Поскольку дополнительные методы исследования (рентгенография, КТ, УЗИ и диафаноскопия) не дают возможности дифференцировать вирусное и бактериальное поражение ОНП и не являются показателями степени тяжести заболевания, основными критериями при решении вопроса о назначении антибиотика становятся общее состояние и жалобы больного, анамнез и наличие гнойного отделяемого в носовых ходах.
Оптимальным был бы выбор антибиотика, направленный на конкретного возбудителя. К сожалению, бактериологическое исследование не гарантирует правильности выбора антибиотика, т.к. бактерии, обнаруженные в мазках из полости носа и ОНП, далеко не всегда являются реальным возбудителем РС. Это связано, во-первых, с высокой вероятностью попадания в исследуемый материал «путевой» микрофлоры преддверия носа при заборе материала. Кроме того, клиническая картина среднетяжелых и тяжелых форм острого бактериального РС диктует необходимость системного назначения антибиотиков, не дожидаясь результатов микробиологического исследования, которое занимает несколько дней. Результат бактериоскопии может быть получен в более короткие сроки, и он в какой-то степени помогает предположить вид возбудителя.
При выборе антибактериального препарата первостепенное значение имеет чувствительность к нему типичных возбудителей заболевания. С учетом данных американских клинических рекомендаций по антимикробной терапии при остром бактериальном РС препаратами 1-го выбора являются амоксициллин или амоксициллин/клавуланат и цефалоспорины II и III поколений (например, цефтибутен и цефаклор). Бактериологическая эффективность амоксициллина и амоксициллина/ клавуланата составляет 88,8 и 93,5% соответственно, цефалоспоринов – 85–87%. Эти препараты предназначены для перорального приема, и именно с них начинается лечение острого бактериального РС в амбулаторных условиях. Эффективность лечения должна быть оценена через 3 дня. Критерием эффективности антибиотикотерапии является в первую очередь динамика основных симптомов РС (головной боли, заложенности носа) и общего состояния больного.
Наличие огромного арсенала современных антибиотиков, безусловно, расширяет возможности клинициста. Успешной реализации указанных задач способствует знание таких особенностей препаратов, как их спектр действия, фармакокинетика, микробиологическое влияние, а также доказанная эффективность и безопасность. Большинство ошибок при назначении антибиотика в амбулаторной практике связано именно с неправильным выбором препарата. Главный критерий при этом по-прежнему – возможность воздействия на основных возбудителей воспаления. Приоритетом при выборе того или иного препарата является оптимальный спектр антибактериальной активности, т.е. охватывающий наиболее значимых, по статистическим данным, в настоящее время и наиболее вероятных именно для данного больного возбудителей.
Еще одна проблема при назначении антибиотиков заключается в отсутствии учета уровня приобретенной резистентности возбудителей в популяции. Бесконтрольное и зачастую необоснованное применение ряда антибактериальных средств привело к росту региональной резистентности. Имеется тенденция к снижению чувствительности «главного» возбудителя острого синусита Streptococcus pneumoniae к β-лактамам. Устойчивость к пенициллину не превышает 2%, но штаммы с умеренной чувствительностью составляют 10–20%. β-лактамы сохраняют полную клиническую эффективность в отношении пенициллинрезистентных пневмококков, но определяется снижение эффективности цефалоспоринов I–II поколений. Выявлена низкая природная активность перорального представителя цефалоспоринов III поколения – цефтибутена. Отмечается рост устойчивости к макролидам: в Европе – от 8 до 35%, в России – около 12%. Крайне высока резистентность в России к ко-тримоксазолу и тетрациклинам – более 50%.
Приведенные данные позволяют избежать ошибок при выборе конкретного препарата – например, назначения врачами первичного звена здравоохранения сульфаниламидов, линкомицина, доксициклина, ципрофлоксацина и других антибактериальных средств. Уменьшение нерационального приема антибиотиков в ряде стран Европейского сообщества за последние годы позволило несколько улучшить ситуацию в отношении уровня резистентности Streptococcus pneumoniae, что проявилось в снижении с 20 до 13% пенициллинрезистентных штаммов данного микроорганизма.
Проблема резистентности в отношении Haemophilus influenzae заключается в следующем: продукция β-лактамаз в мире составляет от 1 до 40%, в России – не превышает 10%. Практически не отмечено резистентности к аминозащищенным пенициллинам, цефалоспоринам I–IV поколений, фторхинолонам, хотя амоксициллин по клинической эффективности не уступает этим группам препаратов. Следует обратить внимание на низкую активность цефалоспоринов I поколения в отношении данного возбудителя.
В большинстве случаев, особенно в амбулаторной практике, идентификация возбудителя либо не проводится, либо значительно запаздывает во времени, что создает проблемы в правильности выбора антибактериального средства. Если лечение не дает желаемого эффекта, то необходимо сменить антибиотик. Спектр значимых возбудителей и характер резистентности в отношении антибактериальных препаратов в настоящее время таковы, что для терапии гнойных синуситов на современном этапе используют β–лактамы, фторхинолоны, в т.ч. Лефокцин и макролиды.
С учетом типичных возбудителей и российских данных о резистентности к антибиотикам препаратом выбора при ОС считают амоксициллин – полусинтетический антибактериальный препарат из группы аминопенициллинов. Рекомендуемая доза для детей – 40–45 мг/кг/сут., для взрослых – 1,5–2 г/сут., разделенная на 2–3 приема. При подозрении на наличие пенициллинрезистентных пневмококков дозу препарата можно увеличить до 80–90 мг/кг/сут. для детей и до 3–3,5 г/сут. для взрослых.
В случае недостаточного клинического эффекта через 3 дня следует заменить амоксициллин антибиотиком, активным против β-лактамазопродуцирующих штаммов гемофильной палочки и моракселлы, – амоксициллином + клавулановой кислотой.
При рецидивирующих ОС лечение лучше сразу начинать с приема внутрь амоксициллина + клавулановой кислоты. Его доза должна составлять 40–45 мг/кг/сут. для детей, 1,5–2 г/сут. для взрослых (в пересчете на амоксициллин).
Можно также назначать цефалоспорины II поколения (цефуроксим внутрь). Если предпочтителен внутримышечный путь введения, используют цефтриаксон (1 р./сут. в течение 3 дней). Среди пероральных препаратов цефалоспоринового ряда наиболее эффективным признан цефтибутен. Его относят к современным цефалоспоринам III поколения. Препарат применяют по 400 мг 1 р./сут. в течение 10 дней.
В качестве альтернативы препаратам 1-го выбора, в основном при аллергии на β-лактамные антибиотики, лечение можно начинать с макролидов. При ОС оправдано применение кларитромицина, азитромицина и рокситромицина.
У взрослых пациентов в случае неэффективности этих режимов терапии или аллергии используют фторхинолоны III–IV поколений – эффективные против S. pneumoniae и Н. influenzae. В частности, к таким препаратам нового поколения относят левофлоксацин (Лефокцин). Спектр антимикробного действия этой группы препаратов максимально адаптирован к возбудителям острого бактериального РС, и их калькулируемая бактериологическая эффективность приближается к 100%. При разработке новой генерации фторхинолонов был устранен недостаток препаратов I поколения (в частности, ципрофлоксацина) – низкая эффективность в отношении S. pneumoniae.
Лефокцин обладает высокой активностью против основных возбудителей ОС, включая штаммы, устойчивые к другим классам антибиотиков (например, пенициллин-резистентные штаммы пневмококка). Лефокцин характеризуется оптимальной фармакокинетикой, быстрым накоплением в слизистой оболочке ОНП в концентрациях, превышающих минимальную подавляющую для потенциальных возбудителей. По данным исследований, при ОС у взрослых левофлоксацин не уступает по клинической и бактериологической эффективности амоксициллину + клавулановой кислоте и кларитромицину.
Лефокцин принимают 1 р./сут. по 500 мг в течение 10 дней. Его можно применять у пациентов с аллергией на β-лактамные антибиотики. При тяжелом течении синусита и угрозе осложнений возможно использование ступенчатой терапии: левофлоксацин сначала вводят парентерально, затем внутрь. При среднетяжелом течении препаратами выбора считают амоксициллин, амоксициллин + клавулановую кислоту, левофлоксацин.
Главным побочным эффектом фторхинолонов является их негативное действие на растущую соединительную и хрящевую ткань, поэтому эти препараты противопоказаны детям и подросткам. В связи с этим препаратами 2-й линии у больных моложе 16 лет считаются макролидные антибиотики (кларитромицин, азитромицин, рокситромицин, мидекамицин), калькулируемая бактериологическая эффективность которых составляет примерно 80%.
При среднетяжелом течении заболевания препаратами выбора являются пероральные β-лактамные антибиотики из группы пенициллинов и цефалоспорины II–III поколений, фторхинолоны: амоксициллин/клавуланат, цефуроксим–аксетил, цефаклор, левофлоксацин (Лефокцин), спарфлоксацин.
При тяжелом течении синусита и угрозе развития осложнений препараты назначают парентерально (внутримышечно или внутривенно). Рекомендуется применять ингибиторзащищенные пенициллины, цефалоспорины III–IV поколений (цефотаксим или цефтриаксон; цефепим или цефпиром), фторхинолоны (левофлоксацин, ципрофлоксацин, спарфлоксацин) или карбапенемы (имипенем).
Таким образом, при среднетяжелом и тяжелом течении ОС у взрослых, в случае наличия у больного непереносимости β-лактамных антибактериальных средств, препаратом выбора является левофлоксацин (Лефокцин).
Причинами неэффективности антибиотикотерапии являются:
• неправильный выбор препарата (без учета основных возбудителей, спектра активности антибиотика);
• неверный путь введения препарата (не следует в амбулаторных условиях вводить антибиотики внутримышечно, основу терапии в поликлинике должен составлять пероральный прием);
• неправильный выбор дозы (часто ниже необходимой) и режима дозирования (несоблюдение кратности введения, не учитывается связь с приемом пищи);
• плохая комплаентность;
• низкая концентрация препарата в очаге воспаления.
Показания к госпитализации:
• тяжелое клиническое течение ОС, подозрения на осложнения;
• ОС на фоне тяжелой сопутствующей патологии или иммунодефицита;
• невозможность проведения в амбулаторных условиях специальных инвазивных манипуляций;
• социальные показания.
При неэффективности консервативного лечения, орбитальных и внутричерепных осложнениях (флегмона орбиты, риногенный менингит, абсцесс головного мозга, сепсис) больному проводят хирургическое лечение в условиях ЛОР-стационара.
Известно, что наличие полипозного, полипозно-гнойного, кистозного и часто рецидивирующего хронического гнойного синусита обычно является показанием для хирургического лечения. Проблема заключается в том, что для такого рода лечения всегда находятся показания, хотя в действительности многим пациентам достаточно длительной медикаментозной терапии.
Рецидивирующий ОС может быть результатом неправильной терапии ОС, способствовавшей нарушению мукоцилиарного транспорта, а также патологией внутриносовых структур, может быть обусловлен ятрогенными причинами.
Предупреждение рецидивов ОС предполагает выполнение следующих требований:
1. Устранение разнообразных анатомических дефектов в полости носа, препятствующих нормальному носовому дыханию, приводящих к нарушению мукоцилиарного транспорта и дренирования околоносовых пазух через естественные соустья.
2. Своевременная санация полости рта с целью предупреждения развития периодонтита в области корней зубов, прилежащих к дну верхнечелюстной пазухи.
3. Систематическое проведение мероприятий с целью повышения естественной местной и общей резистентности организма.

Литература
1. Крюков А.И., Сединкин А.А. Лечебно-диагностическая тактика при остром бактериальном синусите // Рос. оторинолар. 2005. № 4. С. 15-17.
2. Лопатин А.С. Принципы лечения острых и хронических синуситов. Фармакотерапия болезней уха, горла и носа с позиций доказательной медицины. Лекционный образовательный курс. М., 2006. С. 15–23.
3. Руководство по ринологии / под ред. Г.З. Пискунова, С.З. Пискунова. М.: Литтерра, 2011. 960 с.
4. Яковлев В.П., Яковлев С.В. Рациональная антимикробная фармакотерапия. Руководство для практикующих врачей. Т. 2. М., 2003. 1001 с.
5. Probst R., Grevers G., Iro H. Hals–Nasen–Ohren Heilkunde. Stuttgart – NewYork, 2008. 415 р.

Что такое синусит

Каждый год свыше 10 миллионов россиян болеют синуситом. Что же это за болезнь? Синусит переводится с латыни как «воспаление пазух». Он включает в себя воспалительные заболевания придаточных пазух носа. Такие состояния могут наблюдаться как самостоятельные заболевания, так и в виде осложнений инфекций. Люди часто путают синусит и гайморит, а точнее смешивают их в одно и то же понятие. Это не совсем так. В чем же разница между синуситом и гайморитом? Ответ на этот вопрос чрезвычайно прост: гайморит входит в состав синуситов наравне с фронтитом, этмоидитом и сфеноидитом. Чтобы лучше понять, о чем идет речь, разберем особенности придаточных пазух, и что вообще такое синусы. Синусы представляют собой полости в черепе в области носа, наполненные воздухом. Синусы выполняют ряд важных функций: они формируют скелет и черты лица, согревают поступающий в них воздух и оформляют голосовой тембр. У человека различают верхнечелюстную (гайморову), лобную, клиновидную и решетчатую пазухи. Лобная, гайморова и решетчатая — это парные пазухи, другими словами, их у человека по две штуки. Клиновидная пазуха — одиночная. Изнутри придаточные пазухи выстланы слизистой оболочкой и связаны между собой соустьями. При наличии воспалительного процесса слизистая отекает и закладывает соединительные ходы, что провоцирует застои жидкости и скопление бактерий и гноя. Такие процессы в верхнечелюстных пазухах указывают на гайморит, в лобных — на фронтит, в решетчатых — на этмоидит, а в клиновидной — на сфеноидит.

Синусит может протекать в хронической и острой формах. Причиной острого синусита в большинстве случаев становится респираторная инфекция, и симптомы заболевания проявляются ярко. Хроническая форма развивается из недолеченной острой, а проявляется слабыми симптомами. При хроническом синусите выделяют периоды ремиссии и периоды рецидивов.

Синусит — одно из самых распространенных заболеваний на сегодня, но не все люди относятся к нему с должной серьезностью и думают, что болезнь пройдет сама. Конечно же, это не так, и синусит, как и любое другое заболевание, требует лечения и профилактики. При отсутствии должного лечения синусит может спровоцировать нарушения зрения, инфицирование слуховых ходов и менингит.

Чтобы во время заметить синусит, нужно уметь распознать его. Для этого необходимо знать симптомы и причины заболевания. В большинстве случаев причиной развития синусита становится невылеченный ринит, аденоидные вегетации, аллергия и наличие острых респираторных заболеваний. Также причиной синусита могут быть аномалии строения носовых перегородок. Кроме физиологических причин появления синусита, существуют и психосоматические. Психосоматика синусита уже научно доказана. Специалисты утверждают, что синусит может развиться по причине затяжного раздражения и стрессов. Люди с повышенной раздражительностью подвержены влиянию негативных эмоций и мыслей, а ведь они отрицательно сказываются на здоровье. Самостоятельный синусит не является заразным. Лечением синуситов занимается отоларинголог, а справиться с писхоматическими причинами заболевания поможет психотерапия.

Симптомы синусита

Синусит у детей

Симптомы этмоидита у детей:

  • у детей до года это заболевание протекает тяжело с ярко выраженной интоксикацией, сильными выделениями из носа, тяжелым носовым дыханием и отечностью. Для этого возраста характерно быстрое инфицирование бронхолегочной системы. Возможно развитие сепсиса;
  • для этмоидита у детей до 3 лет, помимо предыдущих симптомов, характерны внутриглазничные осложнения;
  • в возрасте от 4 до 7 лет зачастую наблюдается поражение и этмоидальной, и гайморовой пазухи вместе. Наблюдается отечность щек и боли при касании уголков глаз;
  • при этмоидите у детей старше 7 лет, помимо воспаления этмоидальной полости, воспаляются лобная и гайморова пазухи.
  • Симптомы гайморита у детей:

  • детей 3-5 лет наблюдается общая интоксикация, отечность и боль в области воспаленной пазухи и обильные гнойные выделения;
  • в возрасте старше 5 лет наблюдаются головные боли и нарушения носового дыхания. Болевой синдром может распределиться по всему лицу или на зубы. Не наблюдается слизь на задней стенке глотки. Для этого заболевания характерно нарушение обонятельных способностей вплоть до полного отсутствия.
  • Симптомы гаймороэтмоидита хронической формы у детей:

  • у дошкольников наблюдается интоксикация организма средней степени;
  • у детей старшего возраста наблюдаются гнойные и гнойно-слизистые выделения, кашель в дневное время, нарушения обоняния и головная боль умеренной степени тяжести.
  • При обострении хронического гаймороэтмоидита обильно отходит выделяемое слизисто-гнойного характера, заметна отечность, боль распространяется по траектории тройничного нерва.

    Симптомы фронтита острой формы у детей:

  • дети от 7 до 10 лет жалуются на заложенность носа и боли в области лба. При риноскопии наблюдается отечность и покраснение слизистой оболочки. Выделения из носа носят серозный либо гнойно-серозный характер.
  • Симптомы фронтита хронической формы у детей:

    • головная боль слабее выражена, чем при острой форме фронтита. Дети жалуются на ухудшение памяти и внимания, раздражительность и сонливость.

    Симптомы сфеноидита острой формы у детей:

  • для детей младшего возраста характерны симптомы ОРВИ, интоксикации и гнойный насморк;
  • у детей старшего возраста встречаются боли в области головы, вялость, сильные выделения в носоглотке с возможным запахом. Помимо этого, наблюдается покраснение и отек слизистой в районе соустья клиновидной полости.
  • Симптомы сфеноидита хронической формы у детей:

  • характерны симптомы неврологической природы, головокружения, возможны потери сознания, возбудимость, сменяющаяся высокой утомляемостью.
  • Симптомы синусита грибковой природы у детей:

  • распространен у детей старшего возраста с низким иммунитетом. Такой синусит может быть вызван неграмотным приемом антибиотиков, цитостатиков и глюкокортикоидов. Наблюдаются обильные выделения из носа, тяжелое носовое дыхание, зуд в носу и возможное наличие полипов.
  • Виды синусита

    В зависимости от характера течения синусита выделяют острую и хроническую форму.

    Острый синусит продолжается, как правило, до трех недель. Его причиной являются ОРВИ, простудные заболевания, гриппозные состояния, корь и другие патологии, вызывающие отек слизистой в придаточных пазухах.

    Продолжительность хронического синусита (латентного) составляет от трех недель до нескольких месяцев. Причинами его развития становятся в основном инфекции смешанного типа. Часто это заболевание возникает на почве безграмотного употребления антибиотиков.

    Симптомы обоих видов синуситов схожи и различаются лишь степенью проявления: острая форма болезни выражена ярче. Общими признаками синусита острой и хронической форм считаются попеременная заложенность носа, гнусавость голоса, гнойные выделения из носа (за исключением состояний, когда нос очень сильно закладывает, тогда выделений может не наблюдаться) и головные боли, интенсивность которых нарастает ко второй половине дня. Высокая температура свойственна больше для острого синусита. На фоне этих симптомов больной синуситом становится быстро утомляемым, наблюдается слабость, потеря аппетита и проблемы со сном.

    Типология синуситов

    Современная медицина выделяет 3 типа синуситов:

    • отечно-катаральный;
    • гнойный;
    • смешанный (слизисто-гнойный).
    • Начальную стадию развития синусита символизирует катаральный тип. Ему свойственно наличие слизистых выделений из носа и отека слизистых в пазухах. Этот этап хорошо поддается лечению, которое, как правило, не отличается большой продолжительностью. Полезно будет узнать, что основной причиной катарального синусита является недолеченный насморк.

      При гнойном синусите на поверхности придаточных пазух отмечается наличие бактерий и иных патогенов. Для обострений этого типа синусита характерна высокая температура. Если запустить гнойный синусит, то воспаление может перейти на кости.

      О смешанном синусите говорят при наличии гнойно-слизистых выделений из носа.

      Формы синусита

      В зависимости от локализации воспалительного процесса, медики выделяют фронтит (воспалительный процесс затрагивает лобные пазухи), гайморит, или максиллярный синусит (воспалению подвергаются гайморовы, они же верхнечелюстные, пазухи), этмоидит (воспаление распространено в решетчатых полостях) и сфеноидит (при воспалении клиновидной полости). Рассмотрим каждую форму в отдельности.

      Фронтит относят к наиболее тяжелым формам синусита, как по течению болезни, так и по ее лечению. Основными признаками фронтита считаются ноющие и давящие головные боли в области лба. При механическом воздействии на эту область боли усиливаются. Кожа в области лобных пазух может приобретать красный оттенок и отекать. Фронтит лечится посредствам комплексной терапии, включающей медикаментозное лечение, промывание придаточных пазух и пункцию.

      Самой распространенной формой синусита является гайморит. Гайморит может быть одонтогенным. Одонтогенный гайморит говорит о том, что причиной заболевания стало воспаление и распространение патогена из больных зубов, точнее из корней зубов верхнего ряда. Одонтогенные гаймориты делятся на перфоративные и неперфоративные. Перфоративные одонтогенные гаймориты развиваются после удаления зубов. Для них характерно образование свища между полостью рта и верхнечелюстной пазухой, через который и происходит инфицирование последней. Неперфоративный одонтогенный гайморит развивается при наличии хронической формы периодонтита.

      У пациентов с гайморитом наблюдается боязнь света, слезоточивость, болевые ощущения в области корня носа, скул, висков и лба. При благоприятных для болезни условиях боль может распространиться на все лицо. Еще одним симптомом гайморита является отечность век и щек.

      При этмоидите у пациента наблюдаются боли давящего и стреляющего характера в области переносицы, а также корня носа. Для детского этмоидита характерно развитие конъюнктивита, отечность век, вплоть до симптомов экзофтальма. Чаще всего этмоидальный синусит проявляется вместе с остальными формами синуситов, а не отдельно. Лечение этмоидита складывается из медикаментозной терапии, физиопроцедур и хирургического вмешательства (при тяжелых случаях или хронической форме).

      Наиболее редким видом синусита является сфеноидит. Отличительными симптомами этой формы считаются боль в области затылка и двоение в глазах. Развитию сфеноидита способствуют аномалии выводного отверстия клиновидной полости, полипы, опухоли и инородные тела в пазухе, а также искривления носовой перегородки. Лечение сфеноидита, как правило, заключается в хирургическом вмешательстве, так как медикаментозная терапия малоэффективна.

      Классификация синуситов


      Синуситы классифицируют по характеру воспаления, по его локализации и по тяжести. Согласно характеру воспалительного процесса выделяют инфекционный синусит и аллергический. При инфекционной природе причиной развития синусита становятся вирусы, бактерии, грибки, а при аллергическом синусите — аллергические реакции организма.

      По месту распространения воспаления выделяют следующие синуситы:

      • односторонние (левосторонний и правосторонний синуситы);
      • двухсторонние (воспаляются и левая, и правая пазухи одного вида);
      • моносинуситы (изолированное воспаление одной полости);
      • полисинуситы (воспаление, затронувшее более двух пазух);
      • гемисинуситы (поражение нескольких полостей в области носа с одной стороны);
      • риносинуситы (воспаление полости носа и околоносовой пазухи, или пазух);
      • пансинусит (воспаление всех пазух сразу).
      • Отдельно выделяют полипозный синусит. Причины его возникновения до конца не изучены. Как правило, он наблюдается у пациентов с бронхиальной астмой и непереносимостью нестероидных противовоспалительных средств. При проведении гистологической диагностики слизистых в условиях полипозного риносинусита обнаруживают эозинофильные воспаления.

        По степени тяжести синуситы делятся на легкие, средние и тяжелые.

        Диагностика синусита

        Диагностика синусита носит комплексный характер. В нее входит сбор анамнеза пациента, жалоб, симптомов и проведение инструментальных исследований. При синусите пациенты жалуются на головные боли или точечные боли в области поражения, на нарушения носового дыхания и выделения из носа. Признаки общей интоксикации могут указывать на острую форму бактериального синусита. Сбор анамнеза позволяет узнать о наличии заболеваний, предшествующих текущему состоянию: простуды или просто переохлаждения организма могли вполне стать причинами синусита. В постановке диагноза «синусит» большое значение имеет сбор стоматологического анамнеза больного, ведь кариес верхнего ряда зубов или удаление зуба из того же ряда могут спровоцировать одонтогенный синусит.

        При осмотре больного на предмет синусита отоларинголог проводит такие манипуляции, как перкуссию (простукивание) и пальпацию (прощупывание) в области поврежденных пазух, риноскопию и фарингоскопию. Эндоскопические инструменты и техника позволяют врачу осмотреть внутреннее состояние полостей, выявить отек, наличие и характер выделений, наличие либо отсутствия аномалий строения скелета носа. Эндоскопию проводят под общим наркозом при помощи эндоскопа. Эндоскоп вводят через носовой ход.

        Важным инструментальным методом диагностики синусита является рентгенография. Носолобная проекция позволяет оценить состояние гайморовых и лобных пазух. Носоподбородочная проекция применяется для исследования лобных пазух. Боковые проекции обязательны при подозрении на фронтит.

        Детальное исследование всех придаточных пазух позволяет провести компьютерная томография. Этот метод незаменим при подготовке к оперативному вмешательству: КТ дает самую информативную картину по индивидуальным особенностям строения пазух.

        Все рентгенологические исследования противопоказаны в период беременности.

        Помимо этих методов диагностики, врачи могут назначить лабораторные исследования выделений и тест на аллергию.

        Лечение синусита

        В большинстве случаев, только заболев, люди начинают интересоваться, как вылечить синусит, какие лекарства принимать и обязательно ли проводить операцию. Рассмотрим подробнее аспекты лечения синуситов.

        Как и любое другое заболевание, синусит лучше лечить при раннем выявлении. Такая терапия включает этиотропное, патогенетическое и симптоматическое лечение. Этиотропная терапия направлена на устранение причин синусита и включает в себя антибиотики, действующие против возбудителей заболевания: пневмококков, палочек Пфейфера, Moraxellacatarrhalis, в основном. Тяжелее всего протекает синусит, вызванный пневмококками, и именно он больше остальных способен вызывать осложнения. Для лечения бактериального синусита врачи назначают следующие виды антибиотиков: b-лактамы, макролиды и фторхинолоны. Примерами b-лактамов служат Амоксициллин, Сульбактам и пероральные формы цефалоспоринов второго поколения. К макролидам относятся Кларитромицин и Азитромицин (Сумамед). Левофлоксацин и Моксифлоксацин входят в состав фторхинолонов.

        Грибковый синусит встречается реже бактериального. Его возбудителями считаются грибы рода Аспергилл, Фикомицеты, Альтернария и Кандида. Препаратами выбора терапии грибкового синусита становятся Флуконазол и Амфотерицин.

        Патогенетическое лечение направлено на остановку самого механизма развития заболевания, в данном случае — синусита. Такая терапия гнойного синусита позволяет восстановить аэродинамику за счет разжижения экссудата и его выведения из носовой полости. Для стимулирования отвода выделений из пазух носа есть инвазивные и неинвазивные способы. Распространенным инвазивным методом является пункция гайморовой пазухи. Пункцию проводят с обезболиванием. Это эффективный метод, но он имеет ряд возможных осложнений: повреждение крылонебной ямки, образование эмфиземы под кожей, коллапс и др.

        Эффективным и безопасным методом лечения синусита является ЯМИК-катетеризация. Процедура ЯМИК болезненная (как и пункция). Ее нерационально проводить при поражении одной пазухи, так как могут заразиться здоровые полости. Катетер состоит из двух трубок и двух баллончиков для нагнетания давления.

        Симптоматическое лечение синусита включает применение топических деконгестантов, муколитиков, антисептиков местного назначения, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) и топических стероидов. Топические деконгестанты стабилизируют аэродинамику носа. Примерами таких препаратов являются капли для носа Ксилометазолин и Оксиметазолин. Муколитики системного действия группы карбоцистеина и ацетилцистеина нормализуют выделение слизи. Местные антисептики актуальны и при остром, и при хроническом синусите. Примерами таких дезинфицирующих средств при синусите является мирамистин. В условиях легкого синусита полезно будет проводить носовой душ. Эффективнее его проводить после использования сосудосуживающих капель для носа. Примерами НПВС, успешно применимыми при синуситах, являются Ибупрофен и Парацетамол. Они помогают справиться с повышением температуры и болью.

        Среди препаратов, применяемых при терапии синуситов, можно перечислить Ринофлуимуцил, Синупрет, Биопарокс, Амоксиклав, Цефтриаксон, Полидекса, Флемоксин солютаб, Хлорофиллипт, Протаргол. Спрей для носа Ринофлуимуцил при синусите особенно актуален в случаях воспаления гайморовой пазухи. Он может использоваться для лечения детей от 3 лет. Синупрет — препарат комплексного действия, хорошо работает при лечении синуситов и способен усиливать действие антибактериальных препаратов. Синупрет при синусите устраняет не только симптомы, но и причину заболевания. Биопарокс при синусите используется как препарат для ингаляций. Его выпрыскивают в носовые ходы. Для получения лучшего результата перед впрыскиванием следует промыть и очистить нос. При использовании Биопарокса следует помнить о ежедневной дезинфицирующей обработке насадок с помощью спирта. Свою эффективность при лечении синуситов доказал Амоксиклав. Одним из лучших антибиотиков при лечении синусита назван Цефтриаксон. Этим он обязан своей высокой результативности. Цефтриаксон при синуситах используется как нейтрализатор обострения гайморита. Назальный спрей Полидекса входит в комплексную терапию синусита и является средством для местного применения. Флемоксин солютаб доказал свою эффективность в терапии бактериального гайморита. Масляный раствор Хлорофиллипта успешно применяется в лечении гнойного синусита: он эффективно разжижает слизь и очищает носоглотку. Протарголовые капли могут ликвидировать и грибковую, и бактериальную природу заболевания. Активным веществом Протаргола являются ионы серебра, поэтому дозировать препарат нужно осторожно.

        В комплексной терапии синусита применяют антигистаминные и противоотечные препараты. Антигистаминные лекарства предотвращают проявление аллергической реакции, а противоотечные устраняют отек сосудов. Важно помнить, что противоотечные препараты повышают артериальное давление.

        На фоне медикаментозного лечения врач может направлять пациента на физиопроцедуры (УВЧ, электрофорез и др.)

        Лечение синусита в домашних условиях


        Лечение синусита дома включает промывание носа и ингаляции. Для назального промывания понадобится нети-пот или небольшой пульверизатор. Промывать нос можно солевым раствором. Для приготовления солевого раствора нужно развести в теплой воде одну четвертую столовой ложки соли. Раствор поочередно заливается в ноздри и промывает полость. Следует помнить, что неграмотно проведенное промывание носа может навредить и дать осложнения, поэтому стоит сначала проконсультироваться с ЛОР-врачом.

        Паровые ингаляции с использованием масел эвкалипта и ментола также успешно применяются для домашнего лечения. При отсутствии масел можно вдыхать пар из испарителя или принять горячий душ. Важно избегать обезвоживания организма, а значит, отказаться от приема кофе и алкогольных напитков. Обильное питье воды поможет вывести слизь и мокроту.

        Углубляться в народные методы лечения синусита без участия лечащего врача не стоит. Прогревание носа при синуситах тоже лучше не делать без контроля врача. Полезным при домашнем лечении будет массаж околоносовых пазух и дыхательная гимнастика.

        Гомеопатическое лечение синусита

        Хирургическое лечение

        Операция при синусите может быть назначена при одонтогенном гайморите, полипозном, гнойном синусите и при частых рецидивах заболевания. Хирургическое вмешательство в околоносовые пазухи включает выбор подхода к самим синусам, операционную технику и концепцию хирургического лечения. Подходы к синусам бывают экстра- и эндоназальными, а также комбинированными. К технике, применяемой в ходе операции, относят эндоскопы, микроскопы, освещающие приборы и др.

        Пациенты после лечения бактериального типа синусита должны наблюдаться у отоларинголога. Сняться с диспансерного наблюдения можно при условии отсутствия возвращения болезни в течение года.

        Еще по теме:

        • Холодный ринит лечение Холодный ринит лечение Здравствуйте,ребенок 15 лет. Сам пишу на форум. В последнее время простуда проходила за несколько дней и опускалась в бронхит, который проходил за неделю. Сейчас не могу вылечиться уже полгода. Заболело горло 22 декабря 2013 г. Рассасывал […]
        • Можно ли капать галазолин детям ГАЛАЗОЛИН (HALAZOLIN) инструкция по применению Форма выпуска, состав и упаковка Вспомогательные вещества: натрия дигидрофосфат х Н2О, натрия гидрофосфат х 12 Н2О, натрия хлорид, сорбитол, динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты, бензалкония хлорид, вода очищенная. 10 мл - […]
        • Насморк у ребенка 2 года больше недели Насморк больше 2х недель без улучшений Сообщение archimed » Сб окт 05, 2013 03:24 Сообщение Лю » Сб окт 05, 2013 12:30 Сообщение olenenok » Чт окт 10, 2013 12:39 насморк у нас уже три недели, больше недели сопли густые, заложенность носа сильная, ночью бОльшую часть времени дышит […]
        • 3 недели насморк у ребенка 3 недели насморк у ребенка Затяжные насморки (желтые, зеленые густые выделения). Перейти на страницу: Сообщение адамовна » Ср июл 10, 2013 19:45 Сообщение Syringa » Ср июл 10, 2013 20:17 Сообщение адамовна » Ср июл 10, 2013 21:14 Сообщение nysja » Пт июл 12, 2013 14:48 […]
        • Субтропический ринит Хронические риниты ; - это довольно не маленькая группа болезней, характеризующаяся общими симптомами: основные - затруднение носового дыхания, выделения из носа, понижение обоняния. Так же заболевших могут беспокоит следующие симптомы – зуд и жжение в носу, чихание, головная боль, […]
        • Галазолин гель назальный инструкция Аналоги препарата Латинское название Действующее вещество Фармакологические группы Нозологическая классификация (МКБ-10) Состав и форма выпуска во флаконах с дозатором по 10 г; в коробке 1 флакон. во флаконах по 10 мл; в коробке 1 флакон. Фармакологическое действие Суживает сосуды […]
        • У ребенка кашель насморк и гноятся глаза Конъюнктивит у ребенка Сообщение Впервые мама » Пт мар 22, 2013 10:17 Сообщение Галчена007 » Сб мар 23, 2013 12:53 Сообщение Таня-Таня » Сб май 04, 2013 14:43 Сообщение mama Arturki » Сб май 04, 2013 14:45 Сообщение Таня-Таня » Сб май 04, 2013 15:46 Это врач говорил? mama Arturki, […]
        • Кто вылечил ринит отзывы Кто вылечил ринит отзывы Сообщение Алексей15_190483 » Вс июн 01, 2014 12:54 Здравствуйте,ребенок 15 лет. Сам пишу на форум. В последнее время простуда проходила за несколько дней и опускалась в бронхит, который проходил за неделю. Сейчас не могу вылечиться уже полгода. Заболело горло 22 […]