Острый синусит что это и как лечить

Острый синусит: методы лечения

Острый синусит: симптомы и лечение

Разумеется, лечение острого синусита начинается с посещения врача или вызова врача на дом. Медлить и думать, острый ли синусит или нет, или просто очень тяжелый насморк, нельзя — это чревато серьезными осложнениями. При каких симптомах пора звонить в поликлинику? Во-первых, стоит забеспокоиться, когда не проходит головная боль, общее недомогание, слабость. Однако это не специфичные симптомы острого синусита. Специфическими симптомами являются:

  • затруднение носового дыхания,
  • выделения из носа (бывает, что выделения стекают по задней стенке глотки),
  • неспособность различать запахи
  • боль в лобно-височной области, усиливающаяся при наклоне головы.
  • Лечение острого синусита врач начнет с рентгена, чтобы определить течение болезни (легкое, среднее, тяжелое). Легким острый синусит можно назвать при небольшой температуре, когда при наличии рентгенологических признаков синусита отсутствуют головная боль и боли в области пораженных пазух. Средним по тяжести синусит становится при выраженных болевых ощущениях, отеках века и носа.

    При тяжелой форме синусита боли интенсивные, температура доходит до 39 градусов, присутствует выраженная интоксикация.

    Острый синусит: лечение антибиотиками

    При легком, а часто и при средней тяжести синусите лечение проводится дома. Основная часть лечения острого синусита — это антибактериальная терапия, так как острый синусит возбуждается бактериями и вирусом. Антибиотики пациент пьет курсом до 10 дней. Вместе с этим проводятся промывания носа, назначаются противовоспалительные и сосудосуживающие лекарства. В серьезных случаях могут быть проведены пункции.

    Иногда при средней тяжести остром синусите, но всегда при тяжелом пациента госпитализируют. Антибиотики могут назначить внутривенно. Пункции из возможных становятся обязательными.

    Как и всякую болезнь синусит нельзя запускать. Если вовремя обратиться к врачу, соблюдать положенные лечение и режим, то тяжелых форм и осложнений можно избежать. Главное — помните, что лучше обратиться к врачу заранее и узнать, что беспокойство не имело причин, чем решить, что ничего страшного, а потом лежать в больнице.

    Лечение острого синусита

    Авторы: Крюков А.И. (ГБУЗ НИКИО им. Л.И. Свержевского ДЗМ), Туровский А.Б. (ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗ г. Москвы), Изотова Г.Н. Талалайко Ю.В.

    Для цитирования: Крюков А.И., Туровский А.Б., Изотова Г.Н., Талалайко Ю.В. Лечение острого синусита // РМЖ. 2012. №9. С. 485

    Острый синусит (ОС) является одним из наиболее распространенных заболеваний ЛОР–органов. Заболеваемость ОС в России за последние 8 лет возросла с 4,6 до 12,7 на 1000 населения. Продолжает отмечаться удельный рост числа больных (61%), госпитализированных в стационар по поводу заболеваний носа и околоносовых пазух (ОНП).

    Проблема ОС актуальна не только для России. Так, в США ежегодно регистрируется до 24 млн случаев ОС. Средняя заболеваемость ОС в странах Европейского союза составляет 3,4 на 100 тыс. населения в год. Данная патология, безусловно, оказывает существенное отрицательное влияние на качество жизни, профессиональную деятельность, лечение ОС сопровождается значительными финансовыми затратами. Кроме того, сохраняется высокий уровень заболеваемости внутричерепными и орбитальными осложнениями, развивающимися на фоне ОС.
    В настоящее время для использования в международной практике рекомендована классификация ОС, основанная на длительности симптомов синусита. В соответствии с данной классификацией синусит считается острым, если симптомы сохраняются не более 4 нед., подострым – 4–12 нед., хроническим – 12 нед. и более, с периодическими обострениями или без них. Если отмечаются 4 эпизода (и более) ОС в год без сохранения симптоматики между ними, то такое состояние называется острым рецидивирующим ОС.
    По тяжести течения различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы ОС. Для легкого течения ОС характерны заложенность носа, температура тела до 37,5°С, головная боль, слабость, гипосмия. На рентгенограммах ОНП, как правило, выявляется пристеночное утолщение слизистой оболочки носа. При среднетяжелом течении заболевания встречаются все вышеперечисленные симптомы, температура тела выше 37,5°С, болезненность при пальпации в проекции ОНП; на рентгенограмме ОНП – полное затемнение или уровень жидкости в 1 или 2 синусах. При тяжелом течении к вышеперечисленным симптомам присоединяется фебрильная лихорадка – выше 38°С, для рентгенологической картины характерны полное затемнение или уровень жидкости более чем в 2 пазухах, в клиническом анализе крови – лейкоцитоз, сдвиг формулы влево.
    Чаще всего бактериальный ОС развивается у здорового человека после респираторной вирусной инфекции. Эту основную по численности группу синуситов называют внебольничными. Помимо нее существуют госпитальные, одонтогенные, а также синуситы, развившиеся у больных с иммунодефицитными состояниями.
    Патогенез. Острый гаймороэтмоидит является одним из наиболее распространенных диагнозов в амбулаторной практике. Примерно 90% взрослых когда–либо им болели. Острое воспаление слизистой оболочки ОНП развивается как осложнение острого ринита, обусловленное различными инфекционными агентами.
    Первой фазой синусита является вирусное инфицирование, и оно «прокладывает путь» бактериальной инфекции. При поражении слизистой оболочки вирусом продлевается время контакта патогенных бактерий с клетками, становится возможным вторичное бактериальное инфицирование. Исследования, проведенные с использованием компьютерной томографии, показали, что почти у 90% больных ОРВИ в слизистой оболочке ОНП выявляются изменения в виде отека, нарушения микроциркуляции и застоя секрета.
    В случае острого воспаления слизистая оболочка пораженной пазухи, которая в норме имеет толщину папиросной бумаги, утолщается в 20–100 раз, формируя подушкообразные образования, иногда заполняющие практически весь просвет пазухи. В условиях выраженного отека, блокады естественного соустья, стагнации секрета и снижения парциального давления кислорода в ОНП создаются оптимальные условия для развития бактериальной инфекции.
    Развитию ОС способствуют аномалии строения внутриносовых структур и решетчатого лабиринта. Полипы, отечная слизистая оболочка, искривленная перегородка носа, шипы и гребни перегородки носа, расположенные на уровне среднего носового хода, булла и парадоксальный изгиб средней носовой раковины, патологические варианты строения крючковидного отростка нарушают проходимость естественных отверстий ОНП и приводят к стагнации секрета и снижению парциального давления кислорода в ОНП.
    Среди бактериальных возбудителей ОС наиболее значимыми в настоящее время являются Streptococcus pneumoniae, H. influenzae, различные виды стафилококков и стрептококков. До недавнего времени Moraxella catarrhalis рассматривалась как один из основных возбудителей ОС, но на сегодняшний день ее значение считается преувеличенным. При ОС в 44,9% случаев выделяется S. pneumoniae , в 17,3% – H. influenzae, в 10,2% – анаэробы, в 7,1% – ассоциации аэробов (S. pneumoniae и H. influenzae).
    Данные последних исследований показывают, что в связи с ростом аллергического воспаления полости носа и ОНП возрастает роль стафилококков (S. aureus, epidermidis) как возбудителя бактериального ОС. Так, у пациентов с сопутствующим аллергическим ринитом стафилококк выделяется в 8,3–22,8% случаев. Причем на фоне аллергического воспалительного процесса стафилококк приобретает персистентные свойства, т.е. способен закрепляться и длительно выживать в организме хозяина, в том числе благодаря антилизоцимной и «антиинтерфероновой» активности, что приводит к увеличению резистентности стафилококков к b–лактамным антибиотикам и макролидам. Тем более тревожны эти сообщения на фоне стремительного роста в мире заболеваемости аллергическими болезнями, частота встречаемости которых увеличивается каждые 10 лет с 1950 г. на 10%. Сегодня до 40–50% населения планеты страдают различной аллергической патологией.
    Вызывает тревогу тенденция к росту частоты встречаемости резистентной к b–лактамам H. influenzae, обладающей также природной резистентностью к макролидам. Так, по данным клиники кафедры ЛОР–болезней РГМУ, за период с 2004 по 2010 г. частота встречаемости названного возбудителя при ОС возросла более чем в 2 раза.
    Диагностика. Как и при диагностике любого другого заболевания, при установке диагноза ОС большое внимание должно уделяться жалобам больного и данным анамнеза. Согласно международным рекомендациям приняты следующие критерии диагностики: если симптомы синусита отмечаются менее 10 дней, считается, что у больного имеет место вирусный синусит; при сохранении или утяжелении симптомов после 5–го дня заболевания или продолжительности синусита более 10 дней (но менее 12 нед.) речь идет о бактериальном ОС (обычно это 30–50% случаев).
    Важным методом объективной диагностики ОС является передняя риноскопия. Типичный признак гнойного синусита – наличие патологического отделяемого в области среднего или верхнего носовых ходов. Патологический секрет при большом его количестве может быть выявлен и на задней стенке глотки при задней риноскопии и фарингоскопии.
    Большое значение для диагностики ОС имеет эндоскопическое исследование полости носа, позволяющее выявить небольшое количество патологического отделяемого, которое невозможно обнаружить при рутинном осмотре с помощью носового зеркала.
    Следует отметить, что диагноз ОС, как и пневмонии, продолжает оставаться клинико–рентгенологическим диагнозом. В этой связи обзорная рентгенография ОНП является самым распространенным методом, применяемым в поликлиниках и ЛОР–стационарах. В большинстве случаев обзорная рентгенография позволяет безошибочно поставить диагноз ОС. При этом в зарубежной печати обсуждается возможность отказа от рентгенологического исследования у пациентов, диагноз у которых установлен клинически, на основании жалоб и осмотра полости носа. На наш взгляд, данная точка зрения не обоснована, поскольку не позволяет судить о распространенности патологического процесса, вовлечении в него лобных пазух. Не следует также забывать о синдроме «молчащего синуса», выявить который можно только при проведении рентгенологического исследования.
    Внедрение в практику компьютерной томографии (КТ) позволило значительно повысить качество диагностики заболеваний носа и ОНП. Основные преимущества КТ состоят в том, что она дает пространственное отображение взаимоотношений внутриносовых структур и ОНП, позволяет судить о характере анатомических нарушений и их влиянии на развитие патологического процесса, оценить характеристику тканей по их рентгеновской плотности. Меньшее значение для диагностики ОС имеет магнитно–резонансная томография (МРТ), что обусловлено большой частотой гипердиагностики патологии ОНП.
    Обязательным методом диагностики бактериального ОС является микробиологическое исследование. Материал для исследования может быть получен из полости носа либо из пораженной пазухи при ее пункции. Эффективность получения культуры возбудителя из полости носа и носоглотки с целью анализа достоверных данных об этиологии ОС изучалась с 1970 г. Такие культуры показали слабую корреляцию с культурами, полученными из ОНП путем аспирации, вероятно, потому что полученный материал был заражен «путевой» бактериальной флорой. Культивирование образцов, полученных путем пункции ОНП, с тех пор было принято как наиболее надежный способ определить микробный пейзаж ОС. Потенциальной выгодой от этой процедуры, кроме повышения точности диагностики, является терапевтический эффект вследствие дренажа пораженной ОНП. Достоверное микробиологическое исследование может быть проведено, если материал получен непосредственно из соустья пазухи при эндоскопии, однако на практике данный метод используется редко. Задержки с доставкой, неправильное хранение материала также могут сказаться на достоверности микробиологического исследования.
    Анализируя данные современной научной литературы по диагностике синуситов, необходимо отметить, что в настоящее время не существует единственного достоверного метода, который бы полностью характеризовал состояние ОНП, поэтому схема обследования пациентов с ОС должна включать обязательное проведение нескольких взаимодополняющих исследований, на основании результатов которых и будет базироваться постановка клинического диагноза.
    Лечение. Современный подход к лечению ОС включает два основных принципа: первый – так называемая разгрузочная терапия, т.е. восстановление дренажной функции синуса; второй – эрадикация возбудителя. Восстановление дренажной функции позволяет в полном объеме справиться с вирусным ОС, в то время как при диагностированном бактериальном ОС необходимо назначение антибактериальных препаратов.
    Наличие огромного арсенала современных антибиотиков, безусловно, расширяет возможности клинициста. Успешной реализации указанных задач способствует знание таких особенностей препаратов, как их спектр действия, фармакокинетика, микробиологическое влияние, а также доказанная эффективность и безопасность. Большинство ошибок при назначении антибиотика в амбулаторной практике связано именно с неправильным выбором препарата. Главным критерием при этом по–прежнему является возможность воздействия на основных возбудителей воспаления. При этом приоритетом для выбора того или иного препарата является оптимальный спектр антибактериальной активности, то есть охватывающий наиболее значимых, по статистическим данным, в настоящее время и наиболее вероятных именно для данного больного возбудителей.
    Многолетние исследования, проведенные в течение ряда лет в различных регионах России, подтверждают, что наиболее частыми причинами воспаления являются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae. Реже встречаются Streptococcus pyogenes, Moraxella catarrhalis, Streptococcus viridans, анаэробы. Данные результаты не расходятся с мировой статистикой.
    Еще одна проблема при назначении антибиотиков заключается в отсутствии учета уровня приобретенной резистентности возбудителей в популяции. Бесконтрольное и зачастую необоснованное применение ряда антибактериальных средств привело к росту региональной резистентности. Имеется тенденция к снижению чувствительности «главного» возбудителя острого синусита Streptococcus pneumoniae к b–лактамам. Устойчивость к пенициллину не превышает 2%, но штаммы с умеренной чувствительностью составляют 10–20%. b–лактамы сохраняют полную клиническую эффективность в отношении пенициллинрезистентных пневмококков, но определяется снижение эффективности цефалоспоринов I–II поколений. Выявлена низкая природная активность перорального представителя цефалоспоринов III поколения – цефтибутена. Отмечается рост устойчивости к макролидам: в Европе – от 8 до 35%, в России – около 12%. Крайне высока резистентность в России к ко–тримоксазолу и тетрациклинам – более 50%.
    Приведенные данные позволяют избежать ошибок при выборе конкретного препарата – например, назначения врачами первичного звена здравоохранения сульфаниламидов, линкомицина, доксициклина, ципрофлоксацина и других антибактериальных средств. Уменьшение нерационального приема антибиотиков в ряде стран Европейского сообщества за последние годы позволило несколько улучшить ситуацию в отношении уровня резистентности Streptococcus pneumoniae, что проявилось в снижении с 20 до 13% пенициллинрезистентных штаммов данного микроорганизма.
    Проблема резистентности в отношении Haemophilus influenzae заключается в следующем: продукция b–лактамаз в мире составляет от 1 до 40%, в России не превышает 10%. Практически не отмечено резистентности к аминозащищенным пенициллинам, цефалоспоринам I–IV поколений, фторхинолонам, хотя амоксициллин по клинической эффективности не уступает этим группам препаратов. Следует обратить внимание на низкую активность цефалоспоринов I поколения в отношении данного возбудителя.
    Спектр значимых возбудителей и характер резистентности в отношении антибактериальных препаратов в настоящее время таковы, что для терапии гнойных синуситов на современном этапе используют b–лактамы, фторхинолоны и макролиды.
    Ирригационная терапия. Промывание полости носа различными растворами часто используют при лечении самых разнообразных заболеваний, в том числе и ОС. Ирригационная терапия способствуют очищению полости носа от патологического отделяемого и микроорганизмов, оказывает слабое рефлекторное действие, подобное действию вазоконстрикторов. Ранее основными методами ирригационной терапии считались промывание полости носа с помощью спринцовки и носовой душ, в настоящее время имеется большое количество официальных препаратов в виде спреев, изготовленных на основе морской воды, доведенной до изотонического состояния. Несмотря на широкое применение и большой ассортимент таких препаратов, достаточной доказательной базы относительно эффективности ирригационной терапии при бактериальном ОС не существует.
    Пункция верхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход остается одной из самых (если не самой) распространенных лечебно–диагностических процедур в российской оториноларингологии. Ее регулярно выполняют при лечении острого и хронического синусита, а также для диагностики других заболеваний. Диагностический алгоритм следующий: симптомы синусита – лучевое исследование ОНП, при снижении пневматизации – пункция пазухи с последующим микробиологическим исследованием отделяемого. На Западе пункция верхнечелюстной пазухи менее распространена, чем в России. Однако и там считается, что ее выполнение абсолютно необходимо при тяжелом бактериальном синусите, нозокомиальном синусите, а также при угрозе развития внутричерепных и орбитальных осложнений. В настоящее время не существует многоцентровых контролируемых сравнительных исследований, доказывающих как пользу, так и вред пункционного метода лечения.
    На практике при тяжелых формах гнойного синусита иногда используют метод дренирования пораженной пазухи. Дренаж вводят в пазуху по проводнику после проведенной пункции. Наличие катетера создает дополнительный путь для эвакуации секрета из пораженной пазухи, увеличивает воздухообмен, ликвидирует отрицательное давление при блокированном естественном соустье. В то же время сам дренаж, являясь инородным телом, способен поддерживать воспалительный процесс.
    Топические деконгестанты. Использование этой группы препаратов, преимущественно адреномиметиков, позволяет достичь моментального устранения отека слизистой носа, что, в свою очередь, благотворно влияет на очищение ОНП. Современный деконгестант должен отвечать следующим требованиям: обладать достаточной большой продолжительностью действия, позволяющей использовать его 2 раза/сут., минимальной биодоступностью, быстрым и выраженным эффектом. Самым существенным недостатком деконгестантов является возможность развития при их длительном применении медикаментозного ринита, который зачастую приводит пациента к ринохирургу.
    Топические глюкокортикостероиды. Во всех современных руководствах по диагностике и лечению синусита в качестве дополнительных лекарственных средств рекомендовано применять препараты кортикостероидов для интраназального введения. Целью лечения в этом случае является уменьшение отека слизистой оболочки, то есть обеспечение эффективного дренирования ОНП. Известно, что интраназальные кортикостероиды высокоэффективны при лечении больных с сезонным и круглогодичным аллергическим ринитом, то есть при тех заболеваниях, которые нередко провоцируют развитие бактериального синусита.
    Антигистаминные препараты. Данные препараты широко применяют при лечении ОС, хотя их назначение зачастую бывает необоснованным. В том случае, когда риносинусит развивается на фоне аллергического ринита, назначение антигистаминных средств вызывает блокаду Н1–гистаминовых рецепторов и предупреждает действие гистамина, выделяющегося из тучных клеток в результате IgE–опосредованной реакции. При инфекционном синусите назначение этих препаратов также имеет определенный смысл, но только в ранней, «вирусной» стадии, когда блокада Н1–рецепторов предупреждает действие гистамина, выделяемого базофилами под воздействием различных вирусов (респираторно–синцитиальный, парамиксовирус и др.).
    Муколитики. Все мукоактивные средства традиционно делят на три основные группы: муколитики – препараты, влияющие на реологические свойства слизи, в частности, протеолитические ферменты (N–ацетилцистеин, трипсин и др.); мукокинетики – препараты, ускоряющие мукоцилиарный транспорт; мукорегуляторы – препараты, уменьшающие образование слизи (карбоцистеин, глюкокортикостероиды, ипратропия бромид и др.).
    Наиболее широко используемым мукоактивным препаратом в оториноларингологии является прямой муколитик N–ацетилцистеин, препараты которого имеют широкий спектр доставки в организм. Он выпускается в виде таблеток, назального аэрозоля, инъекционных форм, в том числе в комбинации с антибиотиком. Ацетилцистеин способен разрывать дисульфидные мостики в кислых мукополисахаридах и таким образом уменьшать вязкость слизи. Это, несомненно, оказывает выраженное положительное влияние на естественное восстановление мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки ОНП. Клинически данное действие препарата выражается в появлении в полости носа у пациента более жидкого, легко удаляющегося отделяемого.
    Большинство пациентов отмечают уменьшение дискомфортных ощущений и тяжести в проекции ОНП в первые дни после начала применения N–ацетилцистеина. Этот эффект в первую очередь связан с секретолитическим действием препарата. За счет наличия SH–группы, способной вступать во взаимодействие с окислительными токсинами, ацетилцистеин также обладает и антиоксидантной активностью. Кроме того, антиоксидантный механизм действия Ацетилцистеина также связан со стимуляцией синтеза глутатиона – внутреннего источника антиоксидантов в организме. Антиоксидантное действие препарата способствует защите слизистой оболочки от перекисного окисления липидов, уровень которых значительно повышается в очаге гнойного воспаления. Слизистая оболочка, защищенная от перекисного окисления в момент наиболее выраженного воспаления, быстрее восстанавливает свои свойства, что ускоряет процесс выздоровления.
    В настоящее время исследуется еще одно положительное свойство N–ацетилцистеина – его способность влиять на биопленки, частично разрушая их. Это свойство является чрезвычайно важным в клинической практике. Бактерии, заключенные в биопленку, обретают новые свойства, не характерные для так называемых планктонных культур – в первую очередь это проявляется в повышении антибиотикорезистентности. При совместном применении ацетилцистеина и антибиотиков эффективность последних значительно возрастает. Таким образом, муколитики целесообразно включать в схемы комплексного лечения синусита (рис.1).
    На сегодняшний день препараты N–ацетилцистеина доступны в виде различных лекарственных форм: местных назальных спреев, пероральных препаратов, инъекционных и ингаляционных форм. Возможность выбора пути введения препаратов делает их назначение удобным и для врача, и для пациента. В настоящее время наиболее распространенным являются оригинальные Ринофлуимуцил и Флуимуцил. Флуимуцил – препарат N–ацетилцистеина для приема внутрь, для которого доказан антиоксидантный эффект. Препарат выпускается в виде шипучих таблеток для растворения и приема внутрь. Данная форма является одной из наиболее удобных для пациентов. При этом сохраняются все вышеперечисленные положительные эффекты муколитиков. Кроме того, существует комбинированная форма N–ацетилцистеина в сочетании с антибиотиком тиамфениколом (Флуимуцил–антибиотик ИТ), официально разрешенная для введения внутрь околоносовых пазух и полости носа и сосцевидного отростка. Флуимуцил–антибиотик также используется в небулайзерной терапии риносинуситов.
    Ринофлуимуцил – местный назальный спрей. Препарат обладает как муколитическим, антиоксидантным, так и противоотечным эффектом, за счет входящего в его состав туаминогептана. Туаминогептан обладает мягким сосудосуживающим действием, что снижает риск развития медикаментозного ринита. Применение этого комбинированного препарата позволяет отказаться от отдельного применения деконгестантов у пациентов с ОС. Благодаря сочетанию указанных свойств Ринофлуимуцил может быть использован в качестве препарата для монотерапии у пациентов с ОС в легкой и среднетяжелой формах. При тяжелом течении ОС рекомендуется эффективная комбинация препарата с антибиотиками.

    Синусит — воспаление одной или нескольких придаточных пазух носа, возникает как осложнение при остром насморке, гриппе, кори, скарлатине и других инфекционных заболеваниях.

    Острый синусит – это острый бактериальный воспалительный процесс в придаточных пазухах носа.

    Основной причиной образования воспалительного процесса в пазухах является отек слизистой оболочки носа, который могут спровоцировать многие факторы:

  • риниты различной природы
  • аллергические процессы
  • снижение иммунитета
  • развитие грибковой инфекции.
  • Чаще всего острый синусит становится следствием различных простудных заболеваний, которые возникают на фоне сниженного иммунитета (ОРВИ, грипп, корь и т.п.). Из-за значительного увеличения количества слизи в пазухах в околоносовых полостях образуются болезнетворные микроорганизмы, что приводит к появлению гноя.

    Симптомы острого синусита

    Первичные симптомы острого синусита включают:

  • боль/давление в области лица
  • заложенность носа
  • обильное выделение слизи из носа
  • ухудшение обоняния и вкуса
  • кашель/гиперемия.

Среди других симптомов:

  • температура, лихорадка
  • припухлость щек или век
  • гнусавость
  • неприятный запах изо рта
  • усталость
  • зубная боль.
  • Как правило, синуситу предшествует инфекция верхних дыхательных путей.

    Важное значение в выявлении синуситов имеет последовательное проведение передней, средней и задней риноскопии. К риноскопическим признакам синуситов относят отделяемое в носовых ходах, гиперемию, отечность и гиперплазию слизистой оболочки.

    Клинический анализ крови подтверждает наличие воспалительного процесса и косвенно характеризует его интенсивность (СОЭ, количество лейкоцитов, соотношение различных форм лейкоцитов).

    Микробиологические исследования пунктата позволяют идентифицировать возбудитель и определить его чувствительность к различным антибиотикам. К сожалению, при острых синуситах данные микробиологического исследования можно получить лишь на 3-4-й день после начала заболевания и при назначении эмпирической терапии теряют свою актуальность.

    По характеру течения воспалительного процесса в околоносовых пазухах различают острый и хронический синусит. Причем вторая форма заболевания редко развивается самостоятельно и обычно является осложнением первой. Для хронического синусита характерна невыраженная симптоматика с периодическими обострениями.

    По месту локализации воспаления можно выделить следующие виды синусита:

    В случае простуды и насморка, сопровождающихся симптомами синусита следует воздержаться от прогулок в холодную погоду и несколько дней провести дома.

    Для облегчения заложенности носа и общего состояние рекомендуются теплые напитки, теплые ванны и ингаляции с эфирными маслами (эвкалипт, мята, сосна и пр.).

    Лечение острого синусита

    Лечение синусита направлено на устранение инфекции, нормализацию дренажа и вентиляции околоносовых пазух и облегчение симптомов болезни.

    Сосудосуживающие средства от насморка являются основным методом лечения синусита. За счет устранения отека слизистой носа эти лекарства обеспечивают восстановление нормального носового дыхания и вентиляции околоносовых пазух.

    Важно: Любые сосудосуживающие средства нельзя использовать более 5-7 дней.

    В тех случаях, когда лекарственное лечение синусита не приносит желаемого результата, назначается применение антибиотиков (биопарокс) и аминогликозидов (изофра), зачастую в комплексе со спреем на водной основе — назонекс, и хирургическое лечение.

    Хирургическое лечение при остром или хроническом синусите заключается в пункции (прокалывании) воспаленных околоносовых пазух и их дренировании, удалении разросшейся слизистой оболочки препятствующей адекватной вентиляции синусов.

    Осложнения синуситов разделяют на орбитальные и внутричерепные. Орбитальные осложнения возникают при активном вовлечении клеток решетчатого лабиринта и лобной пазухи. Инфекционное воспаление по кровеносным сосудам и клетчатке перемещается в зону мягких тканей глазницы, что в конечном итоге приводит к образованию флегмоны или абсцесса.

    Профилактика острого синусита

    К возникновению подавляющего числа острых риносинуситов ведет инфицирование пазух вследствие ринита. Поэтому основным профилактическим направлением является своевременная и адекватная терапия острых респираторных заболеваний и острых ринитов (разгрузочная терапия, восстановление аэрации и дренажа околоносовых пазух).

    При одонтогенных верхнечелюстных синуситах профилактика заключается в своевременном санировании зубов верхней челюсти.

    Анатомические дефекты носовой полости (искривление носовой перегородки, гипертрофия носовых раковин) также могут приводить к острым синуситам, но вопрос о хирургической коррекции данных дефектов ставится только при развитии хронических синуситов.

    Острый синусит

    • Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов
    • Оглавление

      Ключевые слова

    • острый синусит
    • классификация
    • этиология
    • лечение
    • диагностика
    • обследование
    • Список сокращений

      ОС — острый синусит

      ОНП — околоносовые пазухи

      ИВДП — инфекция верхних дыхательных путей

      УЗИ — ультразвуковое исследование

      КТ — компьютерная томография

      АБП — антибактериальные препараты

      EPOS-2012 — European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012

      FESS — Functional Endoscopic Sinus Sirgery

      1. Краткая информация

      1.1 Определение

      Острый синусит (ОС) — воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух (ОНП) и полости носа длительностью 10%) распространенности инвазивных штаммов пенициллинонечувствительных пневмококков, пациенты с тяжелой сопутствующей патологией, иммунодефицитом, получавшие АБП в течение предшествующих 6 недель или госпитализированные в течение предшествующих 5 суток, проживающие в «закрытых» учреждениях.

      Во многих случаях необходимо учитывать территориальную резистентность ведущих возбудителей. Необходимо помнить, что H. influenzae, а также M. catarrhalis являются активными продуцентами ?-лактамаз, что диктует необходимость использования в качестве препаратов стартовой терапии защищенных аминопенициллинов. При первично возникшем синусите возможно начинать терапию с незащищенных форм аминопенициллинов. Именно поэтому аминопенициллины являются стандартом терапии острой гнойно-воспалительной патологии ЛОР-органов [18].

      Помимо этого, существует возможность использования современных макролидов. Макролиды являются препаратами выбора при непереносимости ?-лактамов, а также с успехом используются в лечении данной патологии для воздействия на внутриклеточные и атипичные формы бактерий.

      Помимо этого, при остром гнойном синусите возможно назначение пероральных форм цефалоспоринов II–III поколений, а также, фторхинолонов III–IV поколений.

      Фторхинолонам следует отдавать предпочтения в случаях тяжелого течения инфекции при наличии клинической картины полисинусита, а также анамнестических данных о приеме других групп антибактериальных препаратов в предшествующие 3 месяца или непереносимости других групп антибиотиков.

      Главным побочным эффектом фторхинолонов III–IV поколения является их негативное действие на растущую соединительную и хрящевую ткань, поэтому эти препараты противопоказаны детям и подросткам.

      При тяжелом течении острого риносинусита предпочтителен внутримышечный и внутривенный путь введения, целесообразно назначение цефалоспоринов: цефотаксима** или цефтриаксона**. При внутривенном введении используются амоксициллин+клавулановая кислота ** и цефалоспорины. В случае риска анаэробной инфекции – возможно назначение клиндамицина** в комбинации с цефалоспоринами (рис. 2).

      Рисунок 2 — Современные рекомендации по антибактериальной терапии острого бактериального синусита у взрослых [18].

      Особо следует сказать о таких распространенных препаратах, как ко-тримоксазол**, линкомицин** и гентамицин**. Во многих зарубежных источниках ко-тримоксазол** относится к препаратам, высокоэффективным в лечении острого синусита.

      Однако в России выявлен высокий уровень резистентности пневмококков и гемофильной палочки к этому препарату, поэтому его применение должно быть ограничено [15].

      Линкомицин** не рекомендуется для терапии острого синусита, так как не действует на гемофильную палочку, но может применяться при подозрении на остеомиелит.

      Гентамицин** не активен против S. Pneumoniae и H. Influenzae, а также обладает ототаскическим воздействием, поэтому не показан для лечения синусита.

      Рекомендуемая длительность терапии – у взрослых неосложненные формы 5-7 дней, осложненные формы 10-14 дней.

      Повышать дозировки до 90 мг/кг веса следует только у пациентов, которые ранее получали антибактериальные препараты или есть указание на присутствие резистентных форм возбудителя [4].

      Антибиотикотерапия при острых бактериальных риносинуситах у детей назначается сроком до 10 дней, за исключением, азитромицина** — назначается 3-5 дней [2].

      При неосложненной форме риносинусита стартовыми препаратами для детей также является амоксициллин** и амоксициллин+клавулановая кислота** в дозе 40-45 мг/кг. При аллергии на бета-лактамы – азитро-, кларитромицин**, джозамицин**, а также пероральные цефалоспорины III поколения, в тяжелых случаях цефтриаксон** или его комбинацию с линкозалидами. Ко-тримоксазол**, доксициклин** не применяются.

      Таблица 3 — Рекомендуемые АБП и режимы лечения острого бактериального риносинусита у детей

      Показание

      Препараты выбора

      Альтернативные препараты

      Стартовая эмпирическая терапия

      Амоксициллин** внутрь 40-45 мг/кг/сутки
      в 3 приема

      амоксициллин+клавулановая кислота** внутрь
      40-45 мг/кг/сутки в 2-3 приема или
      амоксициллин+сульбактам **
      2-6 лет 250 мг 3 раза в сутки
      6-12 лет 250-500 мг 3 раза в сутки
      Цефуроксим аксетил** 30 мг/кг/сутки
      в 2 приема

      Цефиксим 8 мг/кг/сутки в 1-2 приема

      Цефтибутен 9 мг/кг/сутки в 1 прием

      Аллергия на –? лактамы

      Джозамицин** 40-50 мг/кг/сут. в 2-3 приема

      Азитромицин** внутрь 10 мг/кг/сутки в 1 день,
      затем 5 мг/кг/сутки 2-5 день

      Кларитромицин** внутрь 15 мг/кг/сутки в 2 приема (максимально 500 мг/сутки)

      Риск АБ-резистентности*
      или неэффективность стартовой терапии

      амоксициллин+клавулановая кислота** внутрь
      90 мг/кг/сутки в 2 приема

      Тяжелое течение, требующее госпитализации

      Ампициллин+[Сульбактам]** в/в 200-400 мг/кг/сутки в 4 введения, или

      Цефтриаксон** в/в 50 мг/кг/сутки в 2 введения или

      Цефотаксим** в/в 100-200 мг/кг/сутки в 4 введения

      * – риск АБ-резистентности: регионы с высокой частотой (>10%) распространенности инвазивных штаммов пенициллинонечувствительных пневмококков, дети с тяжелой сопутствующей патологией, иммунодефицитом, получавшие АБП в течение предшествующих 90 дней или госпитализированные в течение предшествующих 5 суток, проживающие в «закрытых» учреждениях [10].

    • Рекомендовано назначение местной антибактериальной терапии. [2,5,6,10]
    • Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств I)

      Комментарии: Антимикробные препараты для местного воздействия на слизистые оболочки могут назначаться в комплексе с системным применением антибиотиков, а в некоторых случаях и как альтернативный метод лечения острых синуситов.

      Cледует исключить практику введения в околоносовые пазухи растворов антибиотиков, предназначенных для внутримышечного или внутривенного введения. По своей фармакокинетике они не адаптированы для данных целей, что ведет к нарушению мукоцилиарного клиренса околоносовых пазух вследствие неблагоприятного действия больших доз антибиотика на мерцательный эпителий.

      Для введения внутрь пазухи существует комбинированный препарат тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат, содержащий в одной лекарственной форме два компонента: ацетилцистеин и тиамфеникол (тиамфеникол – полусинтетический левомицетин). Комбинацию тиамфеникола и ацетилцистеина с успехом применяют в ингаляционной терапии риносинусита (компрессорный ингалятор) в комплексе с системными антибиотиками или в качестве монотерапии.

      • Рекомендовано назначение элиминационно-ирригационная терапии [4,5].
      • Комментарии: промывание полости носа изотоническими солевыми растворами для элиминации вирусов и бактерий включено в лечение острых риносунуситов как отечественными, так и зарубежными рекомендательными документами.

        За счет явлений осмоса при промывании полости носа гипертоническими растворами возможна частичная разгрузка соустий. Для этих целей могут быть использованы слабые гипертонические растворы морской воды. Следует, однако, помнить, что эти препараты необходимо применять только в остром периоде и максимальная продолжительность лечения составляет согласно инструкциям по применению 5–7 дней.

      • Рекомендовано назначение топических деконгестантов [2,4,5,20].
      • Комментарии: Назначение данной группы препаратов абсолютно необходимо при острых синуситах, так как эти препараты в кратчайшие сроки устраняют отек слизистой оболочки носа, некоторые из них могут применяться у новорожденных детей.

        Деконгестанты могут назначаться местно, в виде носовых капель, аэрозоля, геля или мази, так и перорально.

        К первой группе относятся эфедрин, нафазолин, оксиметазолин, ксилометазолин**, тетризолин, инданазолин и другие.

        Для перорального приема предназначены псевдоэфедрин, фенилпропаноламин и фенилэфрин**, для лечения острых синуситов данная группа препаратов не рекомендована, т.к. являются психостимуляторами.

        По механизму действия все деконгестанты являются ?-адреномиметиками, причем они могут селективно действовать на ?1- или ?2-рецепторы либо стимулировать и те, и другие. Распределение деконгестантов по механизму фармакологического действия представлено в таб. 4.

        Таблица 4 — Сосудосуживающие препараты (деконгенсанты, ?-адреномиметики)

        Препараты на основе фенилэфрина** следует использовать при лечении острых синуситов у детей дошкольного возраста, так как у них отсутствуют ?2-адренорецепторы и применение других вазоконстрикторов не желательно из-за возможного токсического действия ?2-адреномиметиков.

        В детском возрасте особый интерес представляет группа комбинированных препаратов деконгестантов с антигистаминными препаратами (диметинден +фенилэфрин**). Такое сочетание позволяет усилить противоотечный эффект, особенно для детей с проявлениями атопии. Комбинации ксилометазолина с декспантенолом (вещество витамина группы В5) стимулирует регенерацию слизистой оболочки носа и восстанавливает мукоцилиарный клиренс, обеспечивает оптимальное увлажнение слизистой оболочки полости носа. Комбинации ксилометазолина** с декспантенолом может применяться у детей и взрослых, в том числе и после хирургических вмешательств в полости носа так как приводит к усилению репаративных процессов и быстрому восстановлению дыхательной функции носа.

        Все топические деконгестанты, равно как ирригационные и элиминационные препараты, необходимо применять в той форме, которая соответствует данной возрастной категории – капли – до 2-х лет, спрей с 2-х лет, гель для детей старшего возраста. Использование деконгестантов должно быть ограничено 5–7 днями в связи с риском развития медикаментозного ринита и тахифилаксии. Препараты на основе фенилэфрина** могут применятся более длительно, до 10-14 дней.

      • Рекомендовано назначение местной глюкокортикостероидной терапии [12].
      • Комментарии: Глюкокортикостероиды подавляют развитие отека слизистой оболочки, восстанавливают функциональную способность соустьев, подавляют выход жидкости из сосудистого русла, предупреждение эозинофильного воспаления и деградации иммуноглобулинов, уменьшают нейрогенных факторов воспаления. Воздействуя на бактериальные факторы, провоцирующие риносинусит, опосредовано уменьшают бактериальную колонизацию. Таким образом, местную глюкокортикостероидную терапию можно считать важным многофакторным компонентом терапии острых синуситов.

        В настоящее время в России зарегистрированы пять видов кортикостероидных препаратов для местного применения: беклометазон**, будесонид**, флутиказон, мометазон** и флутиказона фуроат. Из них только мометазон зарегистрирован в России в качестве терапевтического средства в качестве монотерапии при острых неосложненных синуситах, без признаков бактериальной инфекции, а также для комбинированной терапии обострений хронических синуситов.

        Высокий уровень системной безопасности мометазона (отсутствие влияния на рост детей, систему гипоталамус–гипофиз–надпочечники и другие) обусловлен его минимальной биодоступностью при интраназальном введении (менее 1%) и является чрезвычайно важным свойством препарата, особенно при его назначении детям.

      • Рекомендовано назначение муколитической терапии [3,16,17].
      • Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств IV)

        Комментарии: Физиологически важное мукоцилиарное очищение носа и околоносовых пазух обеспечивается функционированием ресничек мерцательного эпителия, а также их оптимальными качеством, количеством и транспортабельностью слизи. Следствием острого синусита является нарушение равновесия между продукцией секрета в бокаловидных клетках и серозно-слизистых железах и эвакуацией секрета клетками мерцательного эпителия, что приводит к нарушению мукоцилиарного очищения.

        Применение медикаментов с дифференцированным действием на продукцию секрета, уменьшение вязкости слизи и улучшение функции ресничек позволяют восстановить нарушенную дренажную функцию. Лекарственные средства, оказывающие подобный терапевтический эффект, объединяют в группы муколитических, секретомоторных и секретолитических препаратов.

        Сложность фармакологической оценки муколитических, секретолитических и секретомоторных препаратов заключается в том, что до сих пор не имеется надежного метода экспериментального подтверждения их эффективности. Именно с этим связано полное отсутствие муколитической терапии в международных рекомендациях EPOS-2012.

        При лечении синусита категорически нельзя экстраполировать действие всех муколитиков, хорошо зарекомендовавших себя при патологии бронхов и на синусы, и перед назначением того или иного препарата из этой группы необходимо ознакомиться с инструкцией по применению и указанными в ней зарегистрированными показаниями.

        Только вещества, содержащие свободные SH-группы, способны оказывать прямое муколитическое действие и за счет прямого действия на слизь обладают наиболее быстрым муколитическим эффектом. Ацетилцистеин** обладает прямым муколитическим эффектом, разрывая цепочки мукопротеиновой слизи. Помимо прямого муколитического действия ацетилцистеин обладает еще антиоксидантным, детоксикационным и противовоспалительным эффектами, что важно при лечении синусита. Препараты ацетилцистеина входят в современные российские стандарты терапии острых и хронических синуситов.

        Муколитическим действием обладают также препараты, снижающие поверхностное натяжение, т. е. воздействующие на гель-фазу отделяемого и разжижающие как мокроту, так и носоглоточный секрет. К этой группе относится карбоцистеин. Муколитическое действие его обусловлено активацией сиаловой трансферазы – фермента бокаловидных клеток слизистой оболочки. Карбоцистеин нормализует количественное соотношение кислых и нейтральных сиаломуцинов носового секрета, восстанавливает вязкость и эластичность слизи.

        Классическим секретолитическим препаратом для лечения острых синуситов является препарат растительного происхождения, в состав которого входят пять растительных компонентов: корень генцианы, цветы примулы, трава щавеля, цветы бузины, трава вербена. Препарат обладает противовоспалительным, антивирусным и иммуномодулирующим действиями. Все это положительно сказывается на динамике лечения синусита, причем в любой его форме – от начальных катаральных проявлений до тяжелых гнойных синуситов.

      • Рекомендовано назначение антигистаминной терапии [14].
      • Уровень убедительности рекомендаций — D (уровень достоверности доказательств IV)

        Комментарии: Среди упомянутых выше медиаторов воспаления одно из ведущих мест занимает гистамин. Поэтому нельзя обойти вопрос о роли антигистаминных препаратов в лечении острых синуситов.

        Антигистаминные препараты широко применяют при лечении острых синуситов, хотя их назначение зачастую бывает необоснованным. В том случае, когда острый синусит развивается на фоне аллергического ринита, назначение антигистаминных средств вызывает блокаду Н1-гистаминовых рецепторов и предупреждает действие гистамина, выделяющегося из тучных клеток в результате IgE-oпocредованной реакции. При инфекционном синусите назначение этих препаратов также имеет определенный смысл, но только в ранней стадии вирусной инфекции, когда блокада Н1-рецепторов предупреждает действие гистамина, выделяемого базофилами под воздействием различных вирусов (респираторно-синцитиальный, парамиксовирус).

      • При остром вирусном риносинусите рекомендовано применять противовирусные препараты в комплексном лечении. Возможно применение препаратов природного происхождения с противовирусной активностью [15].
      • 3.2 Хирургическое лечение

      • Рекомендовано проведение пункционного лечения [2,4,5].
      • Комментарии: Эта процедура позволяет промыть пораженную пазуху антисептическим раствором, удалить из нее патологический секрет, ввести антибактериальный препарат.

        В некоторых случаях пункция и промывание пораженной пазухи позволяют ликвидировать блокаду ее естественного соустья. Считают, что регулярное удаление экссудата при гнойном синусите защищает от протеолиза факторы местного иммунитета и в 2-3 раза повышает содержание иммуноглобулинов и комплемента в пораженной пазухе, стимулируя механизмы местной антибактериальной защиты.

        Использование лечебной пункции верхнечелюстной пазухи должно быть строго обоснованным, и она должна выполняться только при наличии явного гнойного процесса в пазухе. Следует помнить, что эта, на первый взгляд, безопасная процедура связана с риском проникновения иглы в глазницу, мягкие ткани щеки, крылонебную ямку. Она может сопровождаться повреждением устья носослезного канала в нижнем носовом ходе, обильным кровотечением, воздушной эмболией при попытке продувания пазухи.

      • Рекомендовано проведение дренирования околоносовых пазух [15].
      • Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств III)

        Комментарии: Активное опорожнение околоносовых пазух и введение в них лекарственных препаратов может осуществляться также методом перемещения и при помощи синус-катетера ЯМИК.

        Наличие катетера создает дополнительный путь для эвакуации секрета из пораженной пазухи, увеличивает воздухообмен, ликвидирует отрицательное давление при блокированном или работающем как клапан естественном соустье. Отношение к методу длительного дренирования ОНП должно быть таким же, как и к пункции: оно не показано при первичных неосложненных формах синусита, использующий этот метод врач должен помнить, что постоянный катетер в пазухе является инородным телом и создает возможность для занесения нозокомиальной микрофлоры в дренированную пазуху.

      • Рекомендуется хирургическое лечение при острых синуситах в случае орбитальных или внутричерепных осложнений, а также при неэффективной консервативной терапии. При этом происходит вскрытие соответствующей пазухи (пазух), явившейся причиной данного осложнения [6].
      • Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств I)

        3.3 Иное лечение

      • Рекомендовано проведение физиотерапии [13].
      • Комментарии: Выбор метода зависит от локализации процесса и степени выраженности клинических проявлений.

        Наиболее эффективными методами физиотерапии острых синуситов в настоящее время являются электромагнитные волны сверхвысокой частоты — микроволны, электрическое поле УВЧ и импульсные токи низкой частоты и низкого напряжения — диадинамические и синусоидальные модулированные. Микроволновая терапия назначается при поражениях верхнечелюстных, лобных пазух, передних клеток решетчатого лабиринта. Электрическое поле УВЧ назначается при сфеноидитах, поражениях задних клеток решетчатого лабиринта, а также при пансинуситах.

        Импульсные токи низкой частоты (диадинамо- или амплипульстерапия) назначаются в случаях, когда доминирующим является болевой синдром, так как эти методы обладают выраженным анальгезирующим действием. Кроме вышеперечисленных методов в комплексной терапии острых синуситов применяются озокеритовые компрессы на лицевую область: первый компресс имеет температуру 45°С, поверх первого накладывается второй с температурой 55°С. Продолжительность процедуры 60 мин, количество на курс лечения 10—20.

        4. Реабилитация

        5. Профилактика и диспансерное наблюдение

        Профилактика заключается в лечении основного заболевания (грипп, острый насморк, корь, скарлатина и другие инфекционные заболевания, поражение зубов), а также устранение предрасполагающих факторов (искривление носовой перегородки, атрезии и синехии в полости носа и другие).

        6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

        Следует учитывать, что сопутствующий аллергический ринит может значительно влиять на течение ОС, увеличивая сроки излечения и реабилитации. В данном случае необходимо коррегировать дозы топической кортикостероидной терапии в сторону увеличения.

        Следует помнить, что под «маской» ОС можно столкнуться с одонтогенным синуситом. В данном случае лечение должно быть хирургическим (удаление пломбировочного материала, секвестров костной ткани из пораженной пазухи). Учитывая, что при одонтогенных процессах преобладает анаэробная флора, при выборе антибактериальных препаратов предпочтение следует отдавать респираторным фторхинолонам (левофлоксацин).

        Еще по теме:

        • Синусит в колене Боли в коленях: причины и способы лечения Боли в коленях: причины Боли в коленях, причины которых необходимо знать, могут возникнуть практически у каждого из нас. Главное — понимать, в какой именно части колена присутствует боль. Так как симптомы у разных заболеваний бывают схожи и […]
        • Гайморит вирусной этиологии Streptococcus pneumoniae — пневмонийный стрептококк; На S.pneumoniae приходится 20–43% случаев острого бактериального максиллита у взрослых. В последние годы прослеживается тенденция к повышению устойчивости этого микроорганизма к антибиотикам, что является серьезной преградой в […]
        • Лобный фронтит что это такое Острый фронтит Острый фронтит — это воспаление лобной пазухи. Больной жалуется на головные боли в лобной части головы. Из носовых ходов идут серозные или гнойные выделения. Температура тела субфебрильная (37,5℃), но может подниматься до отметки 39℃. В особо тяжёлых случаях, когда в […]
        • Сопли у поросят Профилактика основных болезней у свиней Болезни свиней – это перенесение животными различных инфекционных, паразитических и незаразных заболеваний. Основным способом выявления и диагностирования таких состояний являются: Постоянное наблюдение за изменениями в поведении и характере […]
        • Ребенок в 3 месяца насморк и кашель чем лечить Ребенок в 3 месяца насморк и кашель чем лечить Лечение ОРВИ Перейти на страницу: ОРВИ у младенца Сообщение Наталья Борисовна » Пт май 13, 2005 05:57 Сообщение Молька » Пт май 13, 2005 12:43 Сообщение Helen » Пт май 13, 2005 17:37 Сообщение Наталья Борисовна » Пт май 13, 2005 […]
        • Больные зубы и насморк Проблемы с зубами как главная причина возникновения одонтогенного гайморита Причины развития болезни Среди главных причин, способных привести к возникновению одонтогенного гайморита, стоит отметить: наличие больного зуба в верхней челюсти – кариес может привести к воспалению слизистой […]
        • Гайморит осложнение гриппа Осложнения гриппа: как избежать тяжелой формы болезни? Тяжелая форма гриппа с осложнениями — последствия для здоровья Про осложнения гриппа слышали многие. Ведь каждый из нас с детства болел гриппом — и не раз. Дело привычное. Неделя-две в постели, высокая температура, кашель, насморк, […]
        • Двусторонний острый фронтит что такое Фронтит. Причины, симптомы и признаки, диагностика и лечение заболевания. Методы лечения фронтита: народные методы, лекарственные средства, антибиотики. Виды фронтита: правосторонний, левосторонний, катаральный, гнойный, острый Часто задаваемые вопросы Сайт предоставляет справочную […]