Неаллергический эозинофильный ринит лечение

Неаллергический эозинофильный ринит – воспалительное заболевание слизистой оболочки полости носа, не-IgE-опосредованное, связанное с влиянием неспецифических неаллергических и неинфекционных триггеров: метеорологических, химических, медикаментозных. Основные клинические проявления неаллергического эозинофильного ринита – затруднение носового дыхания, насморк, невыраженное чихание. Сопутствующие аллергические заболевания при этом не выявляются, аллергологические пробы отрицательные. При исследовании назального секрета обнаруживается повышенное содержание эозинофилов, нейтрофилов и тучных клеток. Основа лечения – интраназальные глюкокортикостероиды.

Неаллергический эозинофильный ринит

Неаллергический эозинофильный ринит (неаллергический ринит с эозинофильным синдромом) – не-IgE-опосредованное заболевание, характеризующееся неспецифическим воспалительным поражением слизистой оболочки полости носа, Основными клиническими проявлениями являются прогрессирующее нарушение носового дыхания, ринорея, приступы чихания, склонность к развитию полипозного риносинусита и аспириновой бронхиальной астмы. По данным статистики, неаллергический эозинофильный ринит составляет около 20% от всех случаев неинфекционного неаллергического ринита. Впервые заболевание было описано R.L. Jacobs и соавторами в 1981 году. Является наименее изученной формой воспаления слизистой оболочки полости носа.

Основные причины возникновения неаллергического эозинофильного ринита до конца не изучены. Предполагается провоцирующая роль неблагоприятных факторов окружающей среды (перепадов температуры и влажности атмосферного воздуха, выхлопов автомобилей и промышленных предприятий, воздействия табачного дыма и некоторых медикаментов).

Патологический процесс в полости носа характеризуется развитием эозинофильного воспаления, которое приобретает хроническое течение и способствует появлению гипертрофических разрастаний (микрополипоза). Выделяют 4 варианта воспалительного процесса при неаллергическом эозинофильном рините. Первый – типичный вариант, характеризующийся преимущественно эозинофильным воспалением; второй – вариант, при котором в развитии воспалительного процесса принимают участие в основном тучные клетки; третий – неаллергический ринит с преимущественно нейтрофильным воспалением; четвертый – смешанный вариант, при котором в воспалении участвуют эозинофилы и тучные клетки.

Кроме того, неаллергический эозинофильный ринит может стать начальным этапом формирования повышенной чувствительности к нестероидным противовоспалительным средствам, в том числе к аспирину, и привести к развитию аспириновой бронхиальной астмы.

Клиническая картина сходна с симптомами круглогодичного аллергического ринита. Отмечается наличие профузных водянистых выделений из носа, приступов чихания и нарастающих затруднений носового дыхания. Часто встречается снижение обоняния вплоть до его отсутствия. Как правило, зуд в носовых ходах при неаллергическом эозинофильном рините не беспокоит или выражен слабо. Симптоматика имеет тенденцию к усилению под влиянием неблагоприятных метеорологических факторов, при контакте с резкими запахами (бытовая химия, парфюмерия, промышленные выбросы и т. д.).

Нередко нарушается общее самочувствие – ухудшаются сон и аппетит, появляются усталость и слабость, снижается работоспособность. Больные страдают от частых простудных заболеваний с явлениями ринофарингита, ларинготрахеита, бронхита. Со временем могут присоединяться хронический полипозный риносинусит, явления ларингоспазма, бронхообструктивный синдром, апноэ сна.

Диагностика

Обследование больных неаллергическим эозинофильным ринитом включает сбор анамнестических сведений о перенесенных заболеваниях, явлениях непереносимости определенных органических и неорганических веществ, лекарственных препаратов и природных факторов окружающей среды. Клинический осмотр предполагает консультации оториноларинголога, аллерголога-иммунолога, инфекциониста, пульмонолога и других врачей-специалистов. Выполняются лабораторные аллергологические исследования и кожные пробы, проводимые в аллергологии для исключения гиперчувствительности, обусловленной иммунными механизмами. При этом кожное тестирование, провокационные пробы и определение уровня специфических иммуноглобулинов класса E дают отрицательный результат.

В клинической картине неаллергического эозинофильного артрита может присутствовать так называемая аспириновая триада, включающая непереносимость ацетилсалициловой кислоты или других нестероидных противовоспалительных средств, приступы удушья и затруднение носового дыхания с наличием полипов. Исследование слизистого отделяемого из полости носа (риноцитограмма) часто показывает выраженную эозинофилию. При риноскопии выявляются бледность и цианотичность слизистой оболочки носовых раковин, наличие полипозных изменений в средних и нижних носовых ходах, а также в околоносовых пазухах. При проведении рентгенографии и компьютерной томографии придаточных пазух носа обнаруживаются изменения, характерные для синуситов. О неаллергической природе ринита свидетельствует факт отсутствия эффекта от использования антигистаминных препаратов.

Дифференциальная диагностика проводится с другими ринитами (аллергическими, медикаментозными, инфекционными) и синуситами различной этиологии. В отличие от аллергических ринитов, для эозинофильного воспаления полости носа характерны жалобы преимущественно на затруднение дыхания через нос и ринорею, отсутствие поражения конъюнктивы, связь обострений с изменением климатических факторов и появлением резких запахов, отрицательные аллергологические пробы и неэффективность антигистаминных средств.

Основные лекарственные средства, применяемые при неаллергическом эозинофильном рините, – интраназальные глюкокортикостероиды с выраженным противовоспалительным действием (мометазона фуорат, флутиказона пропионат и др.). Иногда назначаются ингибиторы лейкотриеновых рецепторов, однако эффективность таких препаратов невысока. Что касается антигистаминных препаратов, то какого-либо выраженного положительного результата при их использовании у больных с неаллергическим эозинофильным ринитом не выявлено. В отдельных случаях при лечении пациентов с установленной непереносимостью ацетилсалициловой кислоты может применяться десенсибилизация. При выраженном полипозном риносинусите по показаниям проводится хирургическое вмешательство.

Неаллергический эозинофильный ринит лечение

Опубликовано Редакция в 3/21/13 • Категории 04. ЕСТЬ МНЕНИЕ

Поводом обратить наше внимание на ринит, стала довольно высокая актуальность данной патологии. Хроническим ринитом, по данным российской статистики, страдает от 5% до 10% населения, но, как отмечают ведущие оториноларингологи России, выступая на различных ЛОР-форумах, конгрессах и конференциях, только в 2-4% случаях назначается адекватное лечение.

О том, как на сегодняшний день обстоят дела в плане диагностики и лечения хронического ринита — в разговоре с заведующим кафедрой оториноларингологии Казанской государственной медицинской академии, доктором медицинских наук, профессором Владимиром Николаевичем Красноженом.

В этиологии хронического насморка играют роль как внешние факторы – неблагоприятная экологическая обстановка, разнообразные инфекционные агенты (вирусы, бактерии, грибы, простейшие), различные ирританты аллергического и неаллергического характера, профессиональные и бытовые вредности, курение, длительное применение топических и системных вазоактивных препаратов, так и внутренние – патология других органов и систем, и местные структуральные особенности полости носа. Многофакторная этиология заболевания и различные варианты ответа слизистой носа на патогены определяют многообразие клинических форм ринита, лечение которых требует дифференцированного подхода.

— В чем заключается актуальность проблемы? Каков уровень сложности и опасности хронического ринита?

— Патологические изменения слизистой оболочки носа нарушают ее важнейшую функцию – защиты от агрессивных факторов внешней среды, открывая пути для их дальнейшего продвижения. Несмотря на кажущуюся «банальность» заболевания, оно самым неблагоприятным образом влияет на качество жизни больных: снижается способность выполнять обычные физические нагрузки, нарушаются когнитивные функции, работоспособность, частым симптомом является головная боль, ухудшение сна. Кроме того, длительная обструкция носовых путей, персистирующее воспаление слизистой оболочки не только ухудшает самочувствие пациента, но может приводить к серьезным патологическим состояниям со стороны верхних и нижних дыхательных путей, сердечно-сосудистым расстройствам, заболеваниям центральной нервной системы.

— В чем особенность неаллергического ринита?

— Ринит – воспаление слизистой оболочки носа, сопровождающееся заложенностью носа, ринорреей, чиханием и зудом. Согласно, принятой в 1996 году на Международной консенсусной конференции по риниту, классификации, ринит разделяется на две формы – аллергический и неаллергический. При аллергическом рините воспаление слизистых оболочек полости носа развивается после контакта с аллергеном, при неаллергическом, воспаление оболочки носа носит спорадический или персистирующий характер. Поскольку в этиологии неаллергического воспаления лежат самые разнообразные причины, в группу неаллергических ринитов были включены такие формы заболеваний, как инфекционный ринит, неаллергический ринит с эозинофильным синдромом, профессиональный, гормональный, ринит, вызванный приемом медикаментов, рефлекторный, атрофический, вазомоторный. Каждый из этих типов имеет свои особенности и характеристики, но останавливаться на них в рамках одной газетной публикации было бы неверным.

— Каковы методы диагностики ринита, как определяются те или иные формы и характер заболевания?

Диагностика хронического ринита включает, прежде всего, тщательный анализ анамнестических сведений. Следует выяснить длительности и характер проявления симптомов, сезонность, зависимость от метеоусловий, характера питания, окружающей обстановки, наличие профессиональных вредностей, влияние табачного дыма и других факторов. Важное значение имеет наследственность – наличие аллергических заболеваний у близких родственников, других наследственных заболеваний. Часто в детском возрасте недооценивается роль аллергии из-за трудностей в поведении диагностических тестов, и ребенок длительно лечится поводу инфекционного ринита, либо преждевременно подвергается хирургическому вмешательству – аденотомии. Важно также выяснит, имеются ли у пациента заболевания сердечно-сосудистой, эндокринной, нервной и других систем, а также какие медикаментозные препараты он принимает регулярно.

При физикальном обследовании пациента необходимо дать оценку соматическому статусу, наличию конституционных особенностей, состоянию кожных покровов, мышечному тонусу, определить состояние лимфатических узлов, щитовидной железы. При остро протекающем насморке диагноз обычно не вызывает трудностей. При длительном анамнезе заболевания обязательным исследованием является эндоскопия полости носа и носоглотки при помощи ригидных или фиброоптических эндоскопов.

При исследовании оценивается форма наружного носа, цвет слизистой оболочки, состояние внутриносовых структур, наличие структуральных особенностей, аномалий строения остиомеатального комплекса, наличие патологического и гиперпластического процесса в полости носа и носоглотке.

Для исключения нарушений функции Евстахиевой трубы и связанной с ней патологии среднего уха в детском возрасте также необходима отомикроскопия. Из дополнительных методов функционального исследования проводится риноманометрия, ольфактометрия, определение времени мукоцилиарного клиренса. При подозрении на патологию околоносовых пазух проводят обзорную рентгенографию или рентгенкомпьютерную томографию околоносовых пазух. Лабораторные исследования помогают выявить сахарный диабет, системные заболевания, иммунодефицитное состояние. При необходимости пациента рекомендуется проконсультировать у соответствующего специалиста.

Значительное место среди скрининговых лабораторных тестов занимает цитологическое исследование содержимого полости носа. Методика выполнения анализа проста, а важность результата трудно переоценить. При обнаружении в риноцитограмме повышенного по сравнению с нормой количества эозинофилов можно предположить наличие у пациента аллергического ринита или неаллергического ринита с эозинофильным синдромом. Преобладание нейтрофилов указывает на инфекционный характер воспаления.

Необходимо, однако, помнить, что нормальное содержание эозинофилов не снимает окончательно диагноз аллергического ринита. Необходимы повторные тесты или дополнительное иммунологическое обследование в сомнительных случаях.

— Каково значение медикаментозной терапии, и в каких случаях она назначается?

Прежде, чем назначить медикаментозную терапию, необходимо установить причину заболевания. Во многих случаях медикаментозная терапия не требуется. Необходим лишь правильный совет врача с объяснением причины, рекомендации по соблюдению режима питания, выполнению несложных физических упражнения для повышения тонуса мускулатуры, ведению здорового образа жизни. Конечно, этого не всегда бывает достаточно, если у пациента, например, эндокринная патология или он постоянно принимает антигипертензивные препараты. Поэтому при любом насморке лечение начинают с назначения лаважа – промывания носа изотоническими солевыми растворами. В настоящее время выпускается множетсво препаратов, содержащих различные соли, чаще в изотонической концентрации (0,9%). Можно использовать пищевую соль – хлорид натрия с добавлением чайной соды. Важно не превышать указанную концентрацию, чтобы не пересушить слизистую оболочку. При атрофическом и субатрофическом рините рекомендуется постоянное увлажнение слизистой оболочки путем регулярного закапывания раствора в нос по несколько раз в день.

В различных ситуациях назначаются симпатомиметики, антибиотики, диспергируемые антибиотики, антихолинергические, антилейкотриеновые препараты, топические глюкокртикостероиды, иммуномодуляторы.

— Что на сегодняшний день представляет хирургическое лечение ринитов? В каких случаях оно оправдано и необходимо?

Хирургическое лечение хронического неаллергического ринита проводится при неэффективной консервативной терапии с целью уменьшения симптомов назальной обструкции. Обычно хирургическое лечение направлено на уменьшение объема носовых раковин при их гипертрофии, коррекции патологических изменений со стороны носовой перегородки и латеральной стенки полости носа, вызывающих симптомы ринита или поддерживающих их. В последнее время доминирующей стала концепция щадящей малоинвазивной и органосохраняющей внутриносовой хирургии. Подслизистая резекция носовой перегородки уступила место септопластике – исправлению перегородки с сохранением хрящевых и костных структур.

Благодаря внедрению эндоскопической техники, микродебридера стала возможной избирательная, парциальная резекция нижних носовых раковин, подслизистое удаление только шипов и гребней носовой перегородки. В ряде случаев тканевую аблацию с успехом заменяет подслизистая коагуляция высокочастотным электрическим током – радиоволновая коагуляция нижних носовых раковин – испарение тканей под действием высокоэнергетической плазмы. Подслизистая вазоплексотомия нижних носовых раковин, предложенная профессором Г.З. Пискуновым еще в 1989 году, успешно применяется для хирургического лечения вазомоторного ринита и в настоящее время.

В ряде случаев эффективно применяется подслизистая шейверная конхотомия – удаление части слизистой оболочки с сохранением эпителиальной выстилки нижних носовых раковин. При костной гипертрофии нижних носовых раковин производится подслизистое удаление фрагмента кости переднего конца раковины. Для каждого вида вмешательства существуют свои показания. Задачей хирурга является выбор наименее инвазивного способа хирургического лечения в каждом отдельном случае, но с получением наилучших результатов.

Неаллергический ринит с эозинофильным синдромом: клиника, диагностика, лечение

Если этиология и патогенез аллергического ринита в последние десятилетия изучались и продолжают изучаться достаточно активно, то при неаллергическом рините эти вопросы освещены в литературе в меньшей степени, что особенно касается такой его формы, как неаллергический ринит с эозинофильным синдромом.

В последние годы существенно изменились сложившиеся ранее представления о значимости проблемы ринита (Р) среди различных групп пациентов, а также о подходах к его классификации, диагностике, лечению, профилактике и прогнозу заболевания. В постоянно обновляемых документах Программы ВОЗ «Аллергический ринит и его влияние на астму» (ARIA) в сотрудничестве с GA 2 LEN (Global Allergy and Asthma European Network) и AllerGen (The Allergy, Genes and Environment Network) последовательно обращается внимание врачей разных специальностей на высокую распространенность Р, его негативное влияние на качество жизни, способность к обучению и труду, системный характер заболевания, особенно у детей, потенцирование риска развития бронхиальной астмы, значительные экономические потери для пациентов, их семей и общества в целом. Так, Р традиционно относится к числу наиболее распространенных заболеваний, поскольку, по обобщенным данным, в различных странах мира не менее 600 млн человек страдают Р, а его распространенность в популяции колеблется от 10 до 40%. В настоящее время ринитом называется воспаление слизистой оболочки носа, которое характеризуется ринореей, чиханием, блокадой носа и/или зудом в носу. При этом указанные симптомы возникают в течение по крайней мере 2 дней подряд и сохраняются более 1 ч большую часть дней. В соответствии с предложением Номенклатурного комитета Всемирной организации по аллергии (WAO) выделяются аллергическая и неаллергическая формы Р, принципиальные различия между которыми подробнее будут оговорены ниже. Аллергический ринит (АР) – ​это IgE-обусловленное аллергическое воспаление слизистой оболочки носа и его пазух, обусловленное контактом с причинно-значимым аллергеном, которое характеризуется заложенностью носа, ринореей, приступами чихания, зудом в носу и нередко аносмией, а также глазными симптомами (возможно наличие не всех симптомов). Все другие формы Р, где участие аллергических механизмов не доказано, предложено относить к неаллергическому риниту (НеАР).
В клинической практике важное значение придается определению формы Р у каждого пациента. Под АР понимается заболевание слизистой оболочки полости носа, характеризующееся IgE-опосредованным воспалением слизистых оболочек носовой полости и наличием ежедневно проявляющихся в течение 1 часа и более хотя бы 2 из следующих симптомов: заложенность (обструкция) носа, выделения из носа (ринорея), чихание, зуд в носу. НеАР – ​это не-IgE-опосредованное заболевание с хроническими носовыми симптомами, такими как заложенность, ринорея, чихание. Ряд авторов подчеркивают, что для НеАР характерным является отсутствие такого типичного для АР назального симптома, как зуд в носу. При этом симптомы НеАР возникают в связи с действием неаллергических, неинфекционных триггеров, таких как изменения погоды, воздействие резких запахов и сигаретного дыма, пряностей, горячей пищи, лекарственных препаратов, изменения температуры воздуха, влажности, атмосферного давления и др. У таких лиц не выявляются сопутствующие аллергические заболевания, отрицательные кожные, провокационные и лабораторные тесты с аллергенами, направленные на выявление аллерген-специфических антител класса IgE.
Необходимо отметить, что группой из 8 экспертов, приглашенных для создания консенсуса по клиническому определению НеАР и разработке соответствующих критериев по включению и исключению пациентов для участия в клинических исследованиях по данной проблеме, было выделено по меньшей мере 8 подтипов/фенотипов, соответствующих критериям НеАР, к которым были отнесены неаллергическая ринопатия (ранее вазомоторный Р или идиопатический НеАР); НеАР с эозино­фильным синдромом (НАРЭС); атрофический Р; Р у лиц пожилого возраста (сенильный); Р, вызванный пищей и алкоголем; лекарственно-индуцированный Р (в том числе медикаментозный); гормональный Р (в том числе Р беременных); Р при спонтанной утечке цереброспинальной жидкости. В 2011 г. обобщенные представления о подгруппах АР и НеАР были суммированы в позиционных статьях EAACI (European Academy of Allergy and Clinical Immunology), в которой все виды Р были классифицированы следующим образом: 1) АР (интермиттирующий/персистирующий, легкий/среднетяжелый/тяжелый, профессиональный); 2) инфекционный (вирусный, бактериальный, невирусный, небактериальный (простейшие/грибы); 3) неаллергический, неинфекционный (лекарственно-индуцированный – ​бета-блокаторы/вазодилататоры, контрацептивы/ацетилсалициловая кислота/нестероидные противовоспалительные препараты), НАРЭС, возможно с локальной продукцией IgE, профессиональный (низкомолекулярные химические соединения/ирританты, атрофический/ринит пожилых людей, идиопатический).
Если этиология и патогенез АР в последние десятилетия изучались и продолжают изучаться достаточно активно, то при НеАР эти вопросы освещены в литературе в меньшей степени, что особенно касается такой его формы, как НАРЭС. Особенно остро стоит проблема четкого разграничения данных заболеваний, поскольку от этого зависит выбор правильной тактики лечения пациентов. Ошибочная классификация, неправильное определение фенотипа АР или НеАР могут привести к неэффективности лечения, повторным визитам к врачу, ухудшению комплайенса и приверженности к терапии, разочарованию пациентов и их родителей при отсутствии должного контроля над симптомами Р, их обращению к услугам альтернативной медицины, что еще более осложняет проблему. В подобной ситуации важное значение приобретает всестороннее изучение потенциальных триггеров и дифференциально-диагностических критериев для разграничения Р аллергического и неаллергического генеза. Активно проводится поиск патогномоничных маркеров, с помощью которых можно четко отличить АР от НеАР.
Известно, что различные типы воспалительных реакций, особенно эозинофильное воспаление, имеют основополагающее значение при АР, однако присутствие в тканях и циркулирующей крови повышенного количества эозинофилов, интерлейкина (ИЛ) 5 или даже поликлонального IgE, без значимой антительной активности, не обязательно указывает на аллергическую реакцию, что существенно снижает диагностическое значение данного критерия, на который ранее полагались практикующие врачи. Кроме того, одни и те же ИЛ (цитокины), продуцируемые клетками иммунной системы и/или клетками-эффекторами и рекрутируемые в различные процессы, не обязательно являются маркерами аллергических реакций, поскольку самые различные вещества могут стимулировать выработку поликлонального IgE. Так, энтеротоксины Staphylococcus aureus способны стимулировать эозинофильное воспаление и IgE-опосредованный ответ при типичных неаллергических полипах носа. Также одинаковым может быть воздействие сигаретного дыма, в том числе при пассивном курении, на микроскопический и иммунологический вид биоптатов слизистой оболочки носа при АР и НеАР.
Важной особенностью обоих видов Р является неспецифическая назальная гиперреактивность, которая заключается в усилении назального ответа на нормальные для здорового человека стимулы, что приводит к заложенности носа, ринорее, приступам чихания. К таким стимулам могут быть отнесены нагревание слизистой оболочки носа, воздействие на нее холодного воздуха, провокация слизистой оболочки гистамином или метахолином, акроилеином, капсаицином, резкие запахи, изменение позы, температуры тела, употребление горячих напитков и др. В основе неспецифической назальной гиперреактивности также могут лежать конституциональные особенности, изменение рецепторной чувствительности к медиаторам и раздражающим стимулам, нарушение рефлекторных реакций, сосудистые и микроциркуляторные изменения.
НеАР включает гетерогенную группу состояний, с участием различных неиммунологических триггеров и различных патофизиологических механизмов, что затрудняет понимание его природы. Нейрогенные и воспалительные механизмы этого заболевания до настоящего времени изучены явно недостаточно, однако особое внимание обращается на неспецифическую назальную гиперреактивность на факторы окружающей среды. Так, установлено, что важную роль в ее развитии играют сенсорные С-волокна (немиелинизированные первичные афферентные волокна очень малого диаметра), основным компонентом которых являются многофункциональные ноцицепторы, реагирующие на повреждающие химические, термические или механические раздражения. Одним из таких раздражителей может быть капсаицин, содержащийся в различных видах стручкового перца и являющийся блокатором быстрых К-каналов А-типа. Раздражающее действие капсаицина обусловлено влиянием на ванилоидные рецепторы VR1 (TRPV1), агонистом которых он является. На сенсорных С-волокнах в слизистой оболочке носа человека обнаруживаются TRPV1 и VR1. В настоящее время изучен целый ряд рецепторов из семейства TRP-каналов (transient rezeptor potential). TRPV1 играет центральную роль при воспалительных процессах: активизация ноцицептивных нервных волокон вызывает импульсы, передаваемые затем центральной нервной системой. При этом важную роль играют нейромодуляторы, такие как кальцитонин-ген родственный пептид (CGRP) и субстанция Р, высвобождение которых обеспечивает передачу сигнала к следующему нейрону и таким образом передает раздражение в головной мозг. Субстанция Р и различные другие вазоактивные нейропептиды, например пептид CGRP, нейрокинин А, запускающие или усиливающие воспалительные процессы, высвобождаются не только в точке синапса, но и непосредственно в области раздражения. Все это приводит к вазодилатации, повышению проницаемости сосудистой стенки, а также к активизации иммуноактивных клеток, в частности гранулоцитов, которые, в свою очередь, высвобождают медиаторы воспаления. Именно с подобными механизмами связывают развитие ряда форм НеАР.
Как указывалось выше, одним из подтипов/фенотипов НеАР является НАРЭС, на характеристике которого в рамках данной публикации остановимся подробнее, поскольку его часто приходится дифференцировать с АР. НАРЭС, впервые описанный R.L. Jacobs и соавт. (1981), остается пока недостаточно хорошо изученной клинической формой Р, хотя и отмечается у 13-33% пациентов с НеАР. Патофизиология НАРЭС изучена недостаточно, однако установлено, что ключевым компонентом в цепи патогенеза заболевания является постоянное эозинофильное воспаление, которое способно провоцировать развитие микрополипоза. При этом ряд авторов кроме типичного НАРЭС предлагают выделять еще несколько основных типов воспалительного процесса в зависимости от содержания в назальном секрете пациентов эозинофилов, нейтрофилов и тучных клеток: 1) типичный НАРЭС с преобладанием эозинофильного воспаления (количество эозинофилов более 20% клеток); 2) воспаление с участием тучных клеток (более 10% от общего числа в риноцитограмме); 3) превалирование нейтрофильного воспаления с содержанием данных клеток более 50% в риноцитограмме, однако без признаков инфекционного процесса; 4) воспаление, при котором в риноцитограмме одновременно присутствуют более 20% эозинофилов и 10% тучных клеток. В последние годы высказано предположение, что у некоторых пациентов НАРЭС может быть ранним этапом развития гиперчувствительности к ацетилсалициловой кислоте и нестероидным противовоспалительным средствам, что наряду с полипозом носа и бронхиальной гиперреактивностью приводит к формированию «аспириновой триады» (астматической), хотя данный факт подтверждается и не всеми авторами. При этом один из важных диагностических маркеров заболевания связан с оценкой эффекта на проводимое лечение, поскольку пациент с НАРЭС обычно, но не всегда, позитивно отвечает на лечение интраназальными глюкокортикостероидами (ГКС).
НАРЭС (может называться и «НАРЭС, возможно с локальной продукцией IgE») относится к неоднородным синдромам с пока неизвестной этиологией и характеризуется наличием выраженной назальной эозинофилии, отсутствием положительных данных аллергологического анамнеза, отрицательными результатами кожного и лабораторного тестирования с причинно-значимыми аллергенами. Заболевание развивается у детей и взрослых. Бронхиальная астма у пациентов с НАРЭС встречается не часто, однако все же у половины больных наблюдается неспецифическая гиперреактивность бронхов, что, как указывалось выше, наряду с полипозом носа может быть основой для формирования «аспириновой триады».
Для клиники НАРЭС характерны персистирующие симптомы, жалобы на ринорею с профузными водянистыми выделениями из носа, пароксизмы чихания, прогрессирующее затруднение носового дыхания, снижение обоняния (вплоть до развития аносмии у 30% пациентов), слабо выраженный зуд в носу, нарушение сна, склонность к образованию назальных полипов, гиперреактивности бронхов, отсутствие адекватного ответа на терапию антигистаминными препаратами (АГП), но хороший эффект при применении интраназальных ГКС. Симптомы НАРЭС могут усиливаться при внезапном изменении метеоусловий, вдыхании резких запахов, парфюмерии, пыли, газов и др. Кроме того, пациенты с данным видом Р часто страдают от респираторных инфекций, которые нередко приобретают рецидивирующий характер. НАРЭС также может являться серьезным фактором риска обструктивного гипопноэ/апноэ сна, что сопровождается нарушением полисомнографических параметров (индекс гипопноэ, индекс апноэ-гипопноэ, среднее и минимальное насыщение кислородом) при соответствующем инструментальном обследовании пациентов.
При дальнейшем обследовании больных отмечаются отрицательные кожные пробы с ингаляционными аллергенами, наличие эозинофилов (5-20% клеток и более) в назальном секрете и крови, а также в индуцированной мокроте, нормальный уровень общего сывороточного IgE, отсутствие аллерген-специфических IgE в сыворотке крови, повышение в назальном секрете уровня триптазы, эозинофильного катионного протеина, эотаксина‑2 и -3, ряда интерлейкинов (ИЛ‑4, ИЛ‑6, ИЛ‑17, гранулоцитарного колониестимулирующего фактора), повышение концентрации свободных легких цепей иммуноглобулинов в назальном секрете и сыворотке крови, отрицательные назальные провокационные тесты с аллергенами. Риноскопическая картина при НАРЭС обычно не имеет специфических признаков. При осмотре полости носа слизистая оболочка носовых раковин цианотична, иногда с наличием на ней белых пятен. При прогрессировании этого вида НеАР развиваются полипозные изменения слизистой оболочки средних и нижних носовых раковин и околоносовых пазух. При НАРЭС также отмечаются воспалительные изменения и в области околоносовых пазух, что подтверждается данными компьютерной томографии, отражающей соответствующие рентгенологические изменения, характерные для синуситов. Кроме того, дополнительным диагностическим признаком, отличающим НАРЭС от других видов Р, является отсутствие реакции на эндоназальную провокацию с метахолином (K. Ito, 1993).
В последние годы оценивалось диагностическое значение различных маркеров при АР и НеАР. Так, M. Groger и соавт. (2012) была изучена возможность дифференцировать НеАР (в частности его фенотип НАРЭС) от АР по спектру медиаторов и цитокинов, в результате чего установлено, что при персистирующем АР и НАРЭС ключевыми клетками воспаления являются тучные клетки и эозинофилы, при обоих заболеваниях имеет место высокий уровень триптазы, однако содержание эозинофильного катионного белка выше при НАРЭС. Кроме того, при НАРЭС отмечалось увеличение продукции ИЛ‑4, ИЛ‑6 и колониестимулирующего фактора, а при персистирующем АР – ​ИЛ‑5. Новым подходом является определение роли ИЛ‑17, который повышается при АР и НеАР и может быть фактором для нейтрофильной инфильтрации слизистой носа и быть причастным к процессам ремоделирования слизистой носа при НАРЭС. Еще одним механизмом, вероятно, отличающим АР от НеАР, является локальная продукция IgE. Такая продукция IgE у пациентов без атопии не является редкостью и наблюдается у 25,7% пациентов с Р, однако при этом у больных с АР процент обнаружения локальной продукции IgE составил 63,1%, а при НеАР – ​11,2% (C. Rondon и соавт., 2012). К сожалению, изучение таких маркеров воспаления, как оксид азота в выдыхаемом воздухе, не дало обнадеживающих результатов для дифференциальной диагностики между АР и НеАР. В качестве фенотипического маркера, разграничивающего АР от НеАР, предлагался ответ на аллерген-специфическую иммунотерапию (АСИТ), однако этот критерий малопригоден для врачей первичного звена, имеет ограничения по возрасту в детской практике, отдаляет постановку точного диагноза на длительное время.
В связи со всем вышеуказанным для практикующего врача важное значение приобретает проведение дифференциальной диагностики между АР и НеАР, в частности с НАРЭС, что позволяет оптимизировать лечение соответствующих категорий пациентов. Основные отличия в клинических характеристиках АР и НеАР можно сформулировать следующим образом:
• пациенты с НеАР чаще отмечают заложенность носа и насморк, а не чихание и зуд, которые преобладают при АР;
• у пациентов с НеАР симптомы, как правило, развиваются в более позднем возрасте;
• общими триггерами НеАР являются изменения в погоде и температуре, воздействие продуктов питания, парфюмерии, запахов, дыма и пр.;
• контакт с ингаляционными аллергенами, как правило, не приводит к появлению симптомов у пациентов с НеАР;
• у пациентов с НеАР реже отмечаются и менее выражены жалобы на глазные симптомы (зуд, слезотечение, покраснение и припухлость);
• многие пациенты с НеАР отмечают неэффективность АГП, однако хорошо отвечают на терапию топическими ГКС;
• пациенты с НеАР обычно не имеют сопутствующих атопических заболеваний и отягощенного семейного анамнеза по атопии;
• пациенты с АР (в отличие от лиц с НеАР) дают положительные результаты кожного, провокационного и лабораторного тестирования с причинно-значимыми аллергенами.
Необходимо отметить, что в последние годы рядом авторов опубликованы данные и о наличии локального АР, сопровождающегося местной (в слизистой оболочке носа) гиперпродукцией IgE к ингаляционным аллергенам, с локальным Th2-профилем воспаления в ответ на аллергенные стимулы. При этой форме АР, так же как и при НАРЭС, отмечаются отсутствие аллерген-специфических антител в сыворотке крови и отрицательные результаты кожных и лабораторных тестов с аллергенами, однако имеется классическая клиническая картина АР. В этой ситуации основными дифференциально-диагностическими признаками, отличающими НАРЭС от локального АР, являются отрицательные назальные провокационные тесты с ингаляционными аллергенами, особенно клещевыми.
К основным лекарственным средствам, применяемым в фармакотерапии пациентов с НАРЭС, относятся интраназальные ГКС (мометазона фуроат, флутиказона пропионат, флутиказона фуроат), которые рассматриваются как высокоэффективные средства первого ряда. Эти препараты обладают мощными противовоспалительными свойствами, воздействуя практически на все звенья аллергического и неаллергического воспаления. Несмотря на то что при НАРЭС отсутствуют проявления системной атопии, в литературе имеются данные о положительных результатах применения комбинации топических ГКС с неседативными АГП системного действия. Эффективность ингибиторов лейкотриеновых рецепторов в лечении пациентов с НАРЭС пока изучена недостаточно. Ряду пациентов НАРЭС и непереносимостью ацетилсалициловой кислоты может быть показана десенсибилизация данным препаратом, поскольку результаты акустической ринометрии свидетельствуют об уменьшении размеров полипов, а также о снижении экспрессии лейкотриеновых рецепторов слизистой оболочки носа после курса местной десенсибилизации ацетилсалициловой кислотой. Части пациентов по показаниям могут рекомендоваться и хирургические методы лечения заболевания.
Таким образом, неаллергический ринит с эозинофильным синдромом имеет сходные симптомы с аллергическим ринитом, что диктует необходимость проведения дифференциальной диагностики между ними, а своевременная постановка правильного диагноза является основой назначения пациенту оптимальных методов лечения его заболевания.

Список литературы находится в редакции.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Алергія та імунологія

В статті розглядаються питання ролі персоніфікованої медицини у сучасному світі та надаються клінічні приклади використання нового методу лабораторної діагностики – багатокомпонентного аналізу ALEX, створеного на основі макроматриці. Аналіз та рекомендації наведених прикладів спираються на дані сучасних літературних оглядів та рекомендацій.

Еще по теме:

  • Аллергический ринит можно ли делать прививки Прививки и аллергия Здравствуйте! Спасибо Вам огромное, что нашли время и ответили мне. Дело в том, что у сына (4.3 года) нет еще ни одной прививки. Он аллергик (пищевая аллергия, аллергия на пыль и лекарственная — алтей и антибиотики группы аминогликозиды). Поэтому я очень боюсь делать […]
  • Почему сопли не идут сноса а идут в горло Постоянное стекание слизи по глотке О, у меня что-то похожее началось. И уже два месяца не проходит. Врач говорит течь неоткуда.. Давайте вместе искать решение проблемы? 🙂 Мона аськами обменяться. У меня еще предположение - повышен IgE в крови, скоро буду проверяться на аллергенов, […]
  • Хронический аллергический ринит причины Аллергический ринит – заболевание, которое развивается в результате контакта аллергенов со слизистой полости носа. Основные симптомы болезни: зуд в носовой полости, чихание, затрудненное носовое дыхание, слизистые выделения из носа. В рамках диагностики причин аллергического ринита […]
  • Как лечить аллергию ринит Лечение аллергического ринита Аллергический ринит (АР) относится к широко распространенным заболеваниям [1, 3]. За последние десятилетия во всех экономически развитых странах отмечено увеличение числа больных АР. По данным эпидемиологических исследований, проведенных в разных […]
  • Ринит продолжительность лечения Remedium.ru в вашем смартфоне. С.В. РЯЗАНЦЕВ 1 , д.м.н. профессор, А.А. КРИВОПАЛОВ 1 , к.м.н., **Л.И. КРИВОПАЛОВА 2 1 ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи» Министерства Здравоохранения Российской Федерации 2 АНО «Поликлиника Петербургского […]
  • Прогулки и насморк комаровский Комаровский о насморке и кашле Комментарии Комаровский отхаркивающие не рекомендует. Он говорит, что ОБИлЬНОЕ ПИТЬЁ, ПРОМЫВАНИЕ НОСА, УВЛАЖНЕНИЕ ВОЗДУХА ПОЗВОЛЯЕТ ПОЛУЧИТЬ ТЕ ЖЕ ЭФФЕКТЫ БЕЗО ВСЯКОГО РИСКА. про гулять мне и ГД и СА дали втык когда не гуляла с насморком, каждый раз […]
  • Сульфацил на натрия от аденоид Как применять Сульфацил Натрия в нос ребенку для лечения насморка Большой популярностью при лечении насморка пользуются специальные капли, дозировка и действующее вещество которых будет зависеть от характера заболевания и возраста пациента. Наряду с множеством медицинских препаратов, […]
  • Сухость в носу у грудничка Сухость в носу у грудничка Сообщение Lesya » Чт июл 10, 2008 23:35 Сообщение Alladina » Пт июл 11, 2008 10:49 Сообщение Ksena » Пт июл 11, 2008 17:54 Сообщение Lesya » Пт июл 11, 2008 22:50 Сообщение Артемчик » Сб авг 16, 2008 15:23 Сообщение yanya » Сб авг 16, 2008 20:40 […]