История болезни педиатрия гайморит

Этот файл взят из коллекции Medinfo

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru — Русский медицинский сервер для всех!

Министерство здравоохранения России

Ивановская Государственная Медицинская Академия

Зав. кафедрой: Лопатин С.Б.

Преподаватель: Котиленков М.К.

Диагноз: острый двусторонний гайморит.

Куратор: Студент 4-го курса 5-й группы

1. Паспортная часть.

Место жительства: Ивановская область, п. Подвязново

Место учебы шк.2

2. Дата поступления.

Поступила 16 марта 1998 года.

3. Жалобы больного.

Предъявляет жалобы на заложеность носа, не обильное слизисто-гнойное отделяемое..

4. Анамнез заболевания.

Заболела месяц назад: отмечались насморк, кашель, повышение температуры до 37,5 . Больной было назначено следующее лечение прогревание носа, сосудосуживающие капли в нос (пинасол). Эффект был незначительный. В течение месяца держалась субфебрильная температура. Наблюдалось обильное отделяемое из носа слизисто-гнойного характера, появилась головная боль в области лба, усиливающаяся при наклоне вперед. Для уточнения диагноза и проведения

соответствующего лечения участковым врачом больная была направлена

в лор отделение ОКБ.

5 Анамнез жизни, семейный Анамнез.

Родилась 17 марта 1985 года. Росла и развивалась соответственно возрасту.

6. Аллергологический анамнез.

Аллергия на лекарственные вещества (пенициллин) и на пищевые продукты (сладкое, цитрусовые, молоко), а так же на шерсть животных.

7. Перенесенные заболевания.

Ветряная оспа, лимфаденит. Раньше ОРЗ болела один раз в год, последние два года – раз в месяц. С трех лет страдает нейродермитом.

Алкоголь употребляет умеренно.

9. Объективное исследование.

Общее состояние — удовлетворительное. Положение — активное. Выражение

лица — осмысленное. Поведение — обычное. Отношение к болезни — адекватное.

Сознание — ясное. Питание — нормальное. Телосложение — правильное.

Кожные покровы сухие, естественного цвета. В области сгибательных поверхностей локтевых и коленных суставов наблюдается папулезно-корковая сыпь. Слизистые

Периферические лимфатические узлы не увеличены, при пальпации

Мышцы развиты хорошо, тонус нормальный, при пальпации

Сердечно — сосудистая система.

Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, «сердечный горб»

отсутствует. Прекардиальная область при пальпации безболезненна.

Верхушечный толчок находится в V межреберье слева по среднеключичной

линии, неразлитой, резистентный, невысокий, площадью 2 квадратных см.

Границы абсолютной тупости:

— правая: в IV межpебеpье по правому краю грудины

— левая: в V межpебеpье по левой среднеключичной линии

— верхняя: на 3 ребре по левой окологрудинной линии.

Тоны сердца ясные, ритмичные, побочных шумов нет. Пульс 80 в минуту,

ритмичный, синхронный, нормального наполнения и напряжения, стенка

артерии эластична. АД

Нос прямой, дыхание через нос затруднено, наблюдается скудное слизисто-гнойное отделяемое. Гортань —

деформаций нет, характер голоса нормальный. Грудная клетка цилиндрической

формы. В акте дыхания обе половины грудной клетки участвуют равномерно и

одинаково. Тип дыхания грудной. Вспомогательная мускулатура в акте

дыхания не участвует. ЧДД — 20 в мин. грудная клетка при пальпации

безболезненна, эластична. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. Пpи

сравнительной перкуссии слышен ясный легочный звук во всех участках

грудной клетки. Верхние и нижние границы легких при топографической

перкуссии не изменены. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Аппетит не снижен. Полость рта розовой окраски, без повреждений, блестящая.

Язык розовый, влажный. Зубы сохранены. Десны, мягкое и твердое

небо розового цвета, влажные, без налетов, трещин, язв. Живот округлой формы,

не увеличен, участвует в акте дыхания. Перистальтики желудка и кишечника не

видно, венозные коллатерали на передней брюшной стенке отсутствуют. При

поверхностной пальпации живот безболезненный, мягкий, напряжения мышц

передней брюшной стенки не отмечается; опухолей, грыж, расхождений прямых

мышц живота нет. При глубокой пальпации органы брюшной полости

безболезненны, мягкой консистенции, не увеличены. Печень по краю реберной

дуги. Перкуторно границы печени не изменены. Селезенка не пальпируется. При

аускультации выслушивается перистальтика кишечника и желудка. Шум трения

брюшины и сосудистые шумы отсутствуют.

Припухлостей, красноты в области проекции почек нет. Мочеиспускание

свободное, безболезненное, 6-7 раз в сутки, цвет мочи соломенно-желтый, без

патологических примесей. Почки пальпаторно не определяются. Симптом

Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

10. Исследование ЛОР органов.

Нос и околоносовые пазухи.

Форма наружного носа правильная, деформаций костей и хрящей стенок

визуально и пальпаторно не выявлено. Пальпация передней стенки лобных пазух

у места выхода первой и второй ветвей тройничного нерва безболезненна. Отмечается умеренная болезненность пердней стенки вернечелюстных пазух.

При передней риноскопии вход в нос свободный носовая перегородка не

смещена, расположена по средней линии.

Слизистая гиперемирована, умеренно отечна.

носовые ходы свободны, раковины не изменены. Дыхание затруднено, отмечается скудное слизисто-гнойное

отделяемое, обоняние не нарушено.

Слизистая полости рта розовая влажная, чистая. Устья выводных протоков

слюнных желез отчетливо видны. Зубы санированы.

Язык чистый, розовый, влажный, сосочки выражены умеренно.

Небные дужки контурируются. влажные, чистые, розовые. Миндалины не увеличены. Задняя стенка глотки влажная, розовая. Лимфоидная ткань не

изменена. Глоточный рефлекс сохранён.

Свод носоглотки свободен. Глоточные миндалины не изменены. Слизистая

розовая, влажная. Сошник по средней линии. Хоаны свободные. Носовые

раковины не гипертрофированны. Устья слуховых труб хорошо

дифференцированы, свободны. Трубные миндалины и боковые валики не

Слизистая розовая, влажная, чистая. Язычная миндалина не

гипертрофированна. Валлекулы свободны. Грушевидные синусы свободны.

Надгортанник подвижный, ход в гортань свободный.

Регионарные лимфатические узлы (подчелюстные, глубокие шейные,

преларингеальные, претрахеальные) не увеличены. Гортань правильной формы,

пассивно подвижна, слизитая розового цвета, влажная и чистая. При ларингоскопии слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок розового цвета, влажная с гладкой поверхностью, голосовые складки серого цвета, не изменены, при фонации симметрично подвижны, смыкаются полностью. Подсвязочное пространство свободно.

Дыхание не нарушено. Голос звучный.

Ушная раковина правильной формы. Контуры сосцевидного отростка не

изменены. Пальпация ушной раковины, сосцевидного отростка и козелка

безболезненна. Наружный слуховой проход широкий. Содержит умеренное количество серы. Патологического содержимого нет. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются.

AD + 30 15 с=64 с=2048 6м >6м

W CA CM Ji Js v V

AS + 30 15 c=64 c=2048 6м >6м

Вывод: звуковосприятие и звукопроведение не нарушено.

St M Nуs Nуp Nуr Nуcal

Вывод: Вестибулярные функции не нарушены.

11. Дополнительные методы исследования.

а) Рентгенография придаточных пазух носа: интенсивное гомогенное затемнение обеих верхнечелюстных пазух по сравнению с глазницами.

12. Клинический диагноз.

Острый двухсторонний гайморит.

13. Обоснование диагноза.

Диагноз поставлен на основании:

жалоб при поступлении: заложенность носа, обильное слизисто-гнойное отделяемое, головные боли в области лба, усиливающиеся при наклоне вперёд.

Анамнестических данных: симптомы респираторного заболевания полностью не купировались проводимым лечением — наблюдалась обильное слизисто-гнойное отделяемое и постоянный субфебрилитет, позже появилась головная боль.

3) Рентгенография придаточных пазух носа: интенсивное гомогенное затемнение обеих верхнечелюстных пазух по сравнению с глазницами.

14. План лечения.

Лечение консервативное. Направлено на улучшение оттока секрета из верхне-челюстной пазухи путем расширения соустья, соединяющего пазуху с полостью носа.

сосудосуживающие капли в нос (нафтизин, санорин, галазолин) по 5 капель в каждую ноздрю 3 раза в день

гипосенсибилизирующие средства (пипольфен, супрастин, тавегил по 1т. 3 раза в день

сульфаниламидные препараты (сульфадимезин 1т. 3 раза в день)

физиотерапевтическое воздействие (УВЧ, УФО)

Datalife Engine Demo

История болезни: Лівосторонній хронічний гнійний гайморит, період загострення

ПРІЗВИЩЕ, ІМ’Я, ПО БАТЬКОВІ:
ВІК: 27 років
СТАТЬ: чоловіча
МІСЦЕ ПРОЖИВАННЯ:
МІСЦЕ РОБОТИ, ПРОФЕСІЯ: не працює
ДАТА НАДХОДЖЕННЯ В КЛІНІКУ: 19.11.2002 р.
ВІДДІЛЕННЯ: оторіноларінгологічне
ДІАГНОЗ ПРИ НАДХОДЖЕННІ: Лівосторонній хронічний гайморит.
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ
ОСНОВНИЙ: Лівосторонній хронічний гнійний гайморит, період загострення.
УСКЛАДНЕННЯ: —
СУПУТНІЙ: —

История болезни: Левосторонний хронический гнойный гайморит, период обострения

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО:
ВОЗРАСТ: 25 лет ПОЛ: мужской
МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА:
МЕСТО РАБОТЫ, ПРОФЕССИЯ: не работает
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ В КЛИНИКУ:
ОТДЕЛЕНИЕ: оториноларингологическое
ДИАГНОЗ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ: Левосторонний хронический гайморит.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
ОСНОВНОЙ: Левосторонний хронический гнойный гайморит, период обострения.
ОСЛОЖНЕНИЕ: —
СОПУТСТВУЮЩИЙ: —
ГРУППА КРОВИ: ІІ(А) Rh + (положительная)

История болезни: Искривление носовой перегородки влево

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО:
ВОЗРАСТ: 19 лет ПОЛ: мужской
МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА:
МЕСТО РАБОТЫ, ПРОФЕССИЯ ИЛИ ДОЛЖНОСТЬ: не работает
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ В КЛИНИКУ: 21. 10. 98 г.
ОТДЕЛЕНИЕ: оториноларингологическое.
ДИАГНОЗ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ: искривление носовой перегородки, хронический катаральный ринит, период обострения.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
ОСНОВНОЙ: искривление носовой перегородки влево.
Devitatio septi nasi.
ОСЛОЖНЕНИЕ: хронический катаральный ринит, период обострения.
Rinitis cataralis chronicus.
СОПУТСТВУЮЩИЙ:

История болезни: Аденоиды ІІ ст

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО:
ВОЗРАСТ: 5 лет ПОЛ: мужской
МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА:
ПОСЕЩЕНИЕ ШКОЛЫ, ДЕДСАД: не посещает
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ В КЛИНИКУ:
ОТДЕЛЕНИЕ: оториноларингологическое
ДИАГНОЗ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ: Аденоиды ІІ ст.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
ОСНОВНОЙ: Аденоиды ІІ ст.
ОСЛОЖНЕНИЕ: —
СОПУТСТВУЮЩИЙ:
ГРУППА КРОВИ: ІІ(А) Rh + (положительная)
ОПРОС БОЛЬНОГО.

Мы в социальных сетях:

Рейтинг преподавателей

  • Бырихина Виктория Владимировна
    Рейтинг: 7.88 /10, проголосовали: 24 человек
  • Воронин Михаил Станиславович
    Рейтинг: 5.42 /10, проголосовали: 12 человек
  • Карпов Валерий Альбертович
    Рейтинг: 5.4 /10, проголосовали: 10 человек
  • Клочихин Аркадий Львович
    Рейтинг: 5.09 /10, проголосовали: 11 человек
  • Козлов Владимир Сергеевич
    Рейтинг: 5.29 /10, проголосовали: 7 человек
  • Марков Геннадий Иванович
    Рейтинг: 8.14 /10, проголосовали: 21 человек
  • Маслов Станислав Аркадьевич
    Рейтинг: 8.46 /10, проголосовали: 37 человек
  • Чернов Николай Валентинович
    Рейтинг: 3.33 /10, проголосовали: 49 человек
  • Шиленкова Виктория Викторовна
    Рейтинг: 8.21 /10, проголосовали: 29 человек

Клинический диагноз: острый гнойный синусит.

Клинический диагноз: острый гнойный двусторонний гайморит, острый левосторонний средний гнойный отит.

Преподаватель: В. В. Шиленкова.

Клинический диагноз: обострение хронического гнойного полисинусита.

Клинический диагноз: паратонзилярный абсцесс справа.

Клинический диагноз: острый гнойный фронтогаймороэтмоидит слева.

Преподаватель: С. А. Маслов.

Клинический диагноз: острый двусторониий гнойный гаймороэтмоидит.

Клинический диагноз: инородное тело в правой лобной пазухе.

Основной: левосторонний передний паратонзиллярный абсцесс.

Сопутствующие: острый катаральный средний отит. Хронический пиелонефрит.

Клинический диагноз: перелом носа.

Клинический диагноз: нагноившаяся атерома наружного слухового прохода слева.

Преподаватель: ассистент кафедры С. А. Маслов.

Клинический диагноз: очаговый туберкулёз S1-2 правого лёгкого в фазе инфильтрации. БК(-).

Клинический диагноз: острый гнойный левосторонний гайморит.

Клинический диагноз: острый гнойный гайморит справа.

Клинический диагноз: острый левосторонний гнойный гайморит.

Клинический диагноз: острый гнойный риносинусит двухсторонний.

Клинический диагноз: левосторонний паратонзиллярный абсцесс.

Клинический диагноз: правосторонний паратонзиллярный абсцесс.

Преподаватель: ассистент Маслов Станислав Аркадьевич.

Клинический диагноз: Деформация перегородки носа с нарушением функциии дыхания.

Преподаватель: Воронин М. С.

Клинический диагноз: острый гнойный полисинусит.

Клинический диагноз: Хронический полипозный риносинусит.

Преподаватель: Чернов Н. В.

Клинический диагноз: Паратонзиллярный абсцесс слева.

Клинический диагноз:
Основное заболевание: Хронический полипозный риносинусит.
Осложнения: нет.
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 3 степени, бронхиальная астма.
Осложнения сопутсвующего заболевания : ХСН.
Оценка: 5.
Рекомендовано внести поправку в лечении.

Клинический диагноз: Хронический тонзиллит, лакунарная форма, в стадии декомпенсации.

История болезни. Клинический диагноз: острый гнойный левосторонний гайморит. Симптомы заболевания

Страницы работы

Фрагмент текста работы

Государственная Медицинская Академия

ФИО больной: М. М. О.;

Клинический диагноз: острый гнойный левосторонний гайморит;

осложнения основного заболевания: нет;

сопутствующие заболевания: нет.

  1. Ф.И.О.: М. М. О.
  2. пол: женский
  3. возраст: 12 лет
  4. семейное положение: не замужем
  5. образование: не полное среднее
  6. профессия: не работает
  7. домашний адрес: область, Т., дер. Д.

— повышение температуры тела до 37,9ºС;

— общая слабость и ухудшение самочувствия;

— периодически возникающие головные боли, преимущественно в лобной области;

— обильные слизисто-гнойные выделения из носа;

Пациентка считает себя больной в течение одного месяца, когда в первых числах марта года впервые отметила появление чувства сухости и щекотания в носу, ухудшение общего самочувствия, повышение температуры тела до 37,2ºС. Через несколько дней появились обильные прозрачные водянистые выделения из носа, заложенность носа, температура сохранялась. Был поставлен диагноз «острый ринит», и в дальнейшем больная прошла амбулаторная лечения – капли в нос, спрей для носа, иммунал. На фоне лечения без положительной динамики сохранилась заложенность носа, появились слизисто-гнойные выделения желтоватого цвета с неприятным запахом, температура тела повысилась до 38ºС, общее самочувствие больной ухудшилось, появились периодические головные боли средней интенсивности преимущественно в лобном отделе. 23 марта года больная в связи с ухудшением состояния была доставлена родителями в оториноларингологическое отделение детской больницы №3 города Ярославля. Здесь она прошла медикаментозное лечение (цефазолин, нафтизин, диазолин, асконитин), лазеротерапию, были осуществлены диагностическо-терапевтические пункции левой верхнечелюстной пазухи с получением слизисто-гнойного содержимого и промыванием её раствором антибиотиков. В настоящее время больная считает проводимую терапию эффективным и отмечает значительное улучшение своего состояния.

Родилась в 1992 году в Т. дер. Д.. Семья состояла из 4 человек, включая сестру, мать и отца. В школу пошла с 6 лет и учится по настоящий день, учеба даётся легко. Спортом не занималась.

Беременность протекала на фоне токсикоза первой половины беременности. Родилась доношенной, масса при рождении – 3,1 кг. На первом году жизни и в последующем росла и развивалась соответственно возрасту. На грудном вскармливании была до 2 лет.

Перенесённые заболевания: частые простудные заболевания носа и горла, ветряная оспа. На учёте у специалистов не состояла. Операций и переливания крови не было.

Болезни ближайших родственников: у отца и сестры – язвенная болезнь

История болезни педиатрия гайморит

ДАННЫЕ РАСПРОСА БОЛЬНОГО
Общие сведения о больном:
ФИО:
Пол: женский
Возраст:
Национальность:
Место работы:

Место жительства:
Дата поступления в стационар: 27.06.05г.
Дата начала курации: 27.06.05
Дата окончания курации: 07.07.05
Дата выписки: 07.07.05
Диагноз направительный: хронический двусторонний гнойный гайморит,
обострение
Диагноз клинический: Обострение хронического двустороннего гайморита

27.06.06
Дренирование верхнечелюстных пазух с двух сторон.
Справа – V = 5 см3 в промывных водах скудно слизь.
Слева — V = 3 см3 в промывных водах слизисто-гнойное отделяемое.
Операцию перенесла хорошо.

Жалобы:
Жалобы на насморк гнойного характера, заложенность носа, умеренные головные боли в течение недели.

Больным себя считает около 5 дней. Лечился по месту жительства без улучшения. Раньше пропадал голос.
Вредные привычки: отрицает.
Эпидемиологический анамнез: туберкулез, венерические заболевания отрицает, в контакт с инфекционными больными за последние 6 мес. не вступал.
Трансфузионный анамнез: гемотрансфузии не проводились.
Аллергологический анамнез: не отягощен.

Данные физических методов обследования.
Status praesens
Наружный осмотр.
Общее состояние больного удовлетворительное.
Положение активное. Выражение лица обычное.
Телосложение нормостеническое.
Кожные покровы нормальной окраски, чистые. Тургор кожи сохранен.
Слизистые оболочки конъюнктив, носовых ходов бледно-розовые, чистые, отделяемого нет. Температура тела нормальная.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, равномерно.
Периферические лимфатические узлы увеличены.
Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно, тонус и сила сохранены, болезненности нет.
Костная система сформирована правильно. Деформаций черепа, грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет. Пальпация и перкуссия костей безболезненная
Суставы не увеличены, ограничения пассивных и активных движений не отмечается, болезненности при ходьбе нет, в суставах плечевого пояса, хруста, изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей нет.

Система органов дыхания
Тип дыхания смешанный. Дыхание везикулярное — 19 в минуту, через естественные дыхательные пути, хрипов нет. Участия вспомогательной дыхательной мускулатуры не отмечено.

Система органов кровообращения
АД=110/70. Пульс 72 уд/мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный.

Система органов пищеварения и гепатолиенальная система
Слизистая ротовой полости, склер бледно-розовая. Участки гиперпигментации, гирсутизм, печеночные «стигматы» не выявлены. Язык влажный, чистый. Живот правильной конфигурации, мягкий, безболезненный. Участвует в акте дыхания. Акт глотания не изменен. Грыжевых выпячиваний в области пупка, паховых областях, в области белой линии живота нет. При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено, располагается по краю рёберной дуги. При осмотре области желчного пузыря каких-либо изменений не обнаружено. Пальпация безболезненная. Поджелудочная железа, селезенка не пальпируется, что соответствует норме. Стул оформлен 1 раз в день, за последние 3-4 недели расстройства стула не было.

Система органов мочеотделения
Лицо телесной окраски. Пастозности, параорбитальных отеков, припухлости области почек нет.
Пальпация: Почки в положении стоя и лежа не пальпируются. Симптом Пастернацкого (симптом поколачивания) отрицателен с обеих сторон.
Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Нервная система
Черепно-мозговые нервы: без особенностей.
Обоняние, вкус не изменены.
Глазные щели не изменены. Косоглазие, двоение, нистагм отсутствуют. Реакция зрачков на свет не изменена.
Слух в норме, вестибулярный аппарат без особенностей.
Мимическая мускулатура, глотание, движение языка не нарушены.
Речь, чтение, письмо обычные.

В позе Ромберга устойчив.
Нормальные рефлексы (корнеальный, глоточный), кожные и сухожильные рефлексы симметричные, выраженные
Патологические рефлексы отсутствуют.
Болезненность в паравертебральных точках отсутствует.
Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены.
Дермографизм не выражен.
Менингеальные симптомы отсутствуют.

Эндокринная система
Вторичные половые признаки соответствуют возрасту и полу, патологического оволосения, изменений кожи нет. Щитовидная железа не пальпируется. Пальпация безболезненна. Глазные симптомы (Мари, Мебиуса, Штельвига, Кохера, Грефе) не выражены.

Status localis: ( лор статус)
Уши. Правое ухо: ушная раковина правильной формы, при пальпации сосцевидного отростка, козелка, болезненность не выявляется. Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы. Барабанная перепонка серого цвета, с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются.
Левое ухо: ушная раковина правильной формы, при пальпации сосцевидного отростка, козелка, болезненность не выявляется. Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы. Барабанная перепонка серого цвета, с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются.
Ротоглотка. Небные дужки контурируются, розового цвета, небные миндалины не выходят за пределы небных дужек, лакуны не расширены. Патологического содержимого в лакунах нет. Поверхность миндалин гладкая. Задняя стенка глотки гиперемирована, суховата.Глоточный рефлекс сохранен.
Гортань. Регионарные лимфатические узлы глубокие шейные, преларингиальные, претрахеальные не пальпируются. Гортань правильной формы, пассивно подвижна, симптом хруста хрящей выражен. При ларингоскопии: слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок (ложных связок) гиперемирована, суховата. Голосовые складки, истинные голосовые связки: гипертрофированы. Надгортанник развернут в виде лепестка. Голосовые связки подвижные (при фонации), полностью смыкаются, голосовая щель широкая, подскладочное пространство свободное. Голос осиплый, дыхание свободное.
Нос и придаточные пазухи носа.
Форма носа не изменена, области проекции на лицо стенок лобных и верхнечелюстных пазух без особенностей. При пальпации передних и нижних стенок лобных пазух, места выхода I и II тройничного нерва, передних стенок верхнечелюстных пазух наблюдается болезненность, которая носит постоянный, иногда пульсирующий характер.
Носовое дыхание через левый и правый носовые ходы нарушено. Обоняние нарушено (снижено). При передней риноскопии преддверие носа свободное, носовая перегородка по средней линии. Справа как и слева слизистая оболочка носа гиперемирована, отечна, раковины увеличены, выявляется скопление гнойного секрета в общем, больше в среднем носовом ходе, стекающим из под средней раковины. На рентгенограмме: в нижних отделах правой и левой верхне-челюстной пазух наблюдается затенение, в придаточных пазухах носа определяется прозрачность клеток решетчатого лабиринта, основной пазухи.

План обследования: ОАК, ОАМ, кровь на RW.

План лечения:
— стол №15
— амоксиклав 1,2 на физ р-ре 20,0 в/в 3 р/д
— супрастин 1,0 в/м на ночь
— анальгин 50 %-2,0 в/м до 3 р/д при болях
— сосудорасширяющие капли в нос 3-4 р/д
— ежедневная пункция верхнее-челюстных пазух
— хлористый кальций 10% — 10,0 в/в
— ОАМ,ОАК, кровь на RW

28.06.05 Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на заложенность носа. Кожные покровы нормальной окраски, умеренной влажности. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 18 в мин. Температура =37,20. АД = 110/70. ЧСС = 80 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, не вздут, участвует в акте дыхания

.
Status localis:
Носовое дыхание через левый и правый носовые ходы нарушено. Обоняние нарушено (снижено). При передней риноскопии преддверие носа свободное, носовая перегородка по средней линии. Справа как и слева слизистая оболочка носа гиперемирована, отечна, раковины увеличены.

Результаты ОАМ:
Показатель Норма Полученные результаты
Относительная плотность 1,008-1,026 1,019
рН 4,5-8,0 4,7 (слабо-кислая)
Эритроциты 0-2 0,1
Лейкоциты 0-6 1,3
Цвет мочи Соломенно-желтая Соломенно-желтый
Общий белок 65-85 г/л 0г/л
Цилиндры — —
Эпителий плоский — 1
Слизь — 1

Результаты ОАК:
Er 4,8 х 1012

Hb 146
ЦП 0,9
Лейкоциты 4,3 х 109
Эозинофилы 2
Нейтрофилы 1
Палочкоядерные 2
Сегментоядерные 61
Лимфоциты 32
Моноциты 11
СОЭ 16

29.06.05 Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на заложенность носа сохраняются, но отмечает улучшение. Кожные покровы нормальной окраски, умеренной влажности. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 18 в мин. Температура =37,10. АД = 110/70. ЧСС = 80 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, не вздут, участвует в акте дыхания

Status localis:
Носовое дыхание через левый и правый носовые ходы нарушено. Обоняние нарушено (снижено). При передней риноскопии преддверие носа свободное, носовая перегородка по средней линии. Справа как и слева слизистая оболочка носа гиперемирована, отечна, раковины увеличены.

30.06.05 Общее состояние относительно удовлетворительное. Предъявляет жалобы на:
• умеренную заложенность носа,
• периодические пульсирующие головные боли,
• боли в области верхне-челюстных пазух с иррадиирущие в височную область, уменьшились.
Кожные покровы нормальной окраски, умеренной влажности. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 18 в мин. Температура =36,70. АД = 120/90. ЧСС = 69 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Стула был. Диурез адекватен выпитой жидкости. Лечение получает, переносит его хорошо.

Status localis: При пальпации передних и нижних стенок лобных пазух, места выхода I и II тройничного нерва, передних стенок верхнечелюстных пазух наблюдается незначительная болезненность, которая носит периодический, иногда пульсирующий характер.

3.07.05 Общее состояние удовлетворительному. Предъявляет жалобы на:
• слабую заложенность носа,
• редкие пульсирующие головные боли, боли в области верхне-челюстных пазух.
Кожные покровы нормальной окраски, умеренной влажности. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 17 в мин. Температура =36,70. АД = 120/80. ЧСС = 78 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Стула был. Диурез адекватен выпитой жидкости. Лечение получает, переносит его хорошо.

Status localis: При пальпации передних и нижних стенок лобных пазух, места выхода I и II тройничного нерва, передних стенок верхнечелюстных пазух болезненность не отмечается.

4.07.05 Общее состояние удовлетворительное. Предъявляет жалобы на:
• слабую заложенность носа,
• редкие пульсирующие головные боли, боли в области верхне-челюстных пазух.
Кожные покровы нормальной окраски, умеренной влажности. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 17 в мин. Температура =36,70. АД = 120/80. ЧСС = 78 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Стула был. Диурез адекватен выпитой жидкости. Лечение получает, переносит его хорошо.

Status localis: без изменений.

5.07.05 Общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 16 в мин. Температура =36,60. АД = 120/80. ЧСС = 74 в мин. тоны сердца приглушены, ритм правильный. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Был стул 1 раз. Диурез адекватен выпитой жидкости.

Status localis: При пальпации передних и нижних стенок лобных пазух, места выхода I и II тройничного нерва, передних стенок верхнечелюстных пазух безболезненна.
Носовое дыхание свободное. Обоняние восстановлено. Слизистая оболочка носа розовая.

6.07.05 Общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 18 в мин. Температура =36,60. АД = 120/80. ЧСС = 76 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Был стул 1 раз. Диурез адекватен выпитой жидкости.

Status localis: без изменений

7.07.05 Общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 20 в мин. Температура =36,60. АД = 120/80. ЧСС = 69 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Был стул 1 раз. Диурез адекватен выпитой жидкости. Готовится к выписке с рекомендацией наблюдения у ЛОР врача по месту жительства.

Еще по теме:

  • Хронический правосторонний гайморит история болезни История болезни - Оториноларингология (хронический правосторонний гнойный тип) Этот файл взят из коллекции Medinfo FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov Пишем рефераты на заказ - e-mail: medinfo@mail.admiral В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских рефератов, историй […]
  • У ребенка зеленые сопли и глаза гноятся У ребенка зеленые сопли и глаза гноятся Конъюнктивит у ребенка Перейти на страницу: Сообщение Впервые мама » Чт июн 07, 2012 08:54 Сообщение Юлия18660 » Вт июл 10, 2012 08:25 Сообщение Счастливая Маришка » Чт авг 16, 2012 10:24 Сообщение калина красная » Пт окт 05, 2012 […]
  • История болезни лор гайморит История болезни по ЛОР. Диагноз: острый двусторонний гайморит. Диагноз: острый двусторонний гайморит. Предъявляет жалобы на заложеность носа, не обильное слизисто-гнойное отделяемое.. Заболела месяц назад: отмечались насморк, кашель, повышение температуры до 37,5 . Больной было назначено […]
  • Почему у ребенка сопли пахнут НЕПРИЯТНЫЙ ЗАПАХ ИЗ НОСА У РЕБЕНКА 3 ЛЕТ Поставьте отметку ответу и нажмите на кнопку "Спасибо" рядом с фото. и неприятный запах. --не засовывала ли она себе в нос чего, у детей часто это встречается. С уважением, ЛОР-хирург, кандидат медицинских наук, врач высшей категории Савчук […]
  • Ятрогенному ринит Ринит (насморк) -- неспецифическое воспалительное заболевание слизистой оболочки носа. Часто в быту заболевание определяется как "простуда". В настоящее время термин "простуда" нашел патофизиологическое объяснение и рассматривается как эндокринно-вегетативный криз вследствие резкого […]
  • Как лечить аллергию ринит Лечение аллергического ринита Аллергический ринит (АР) относится к широко распространенным заболеваниям [1, 3]. За последние десятилетия во всех экономически развитых странах отмечено увеличение числа больных АР. По данным эпидемиологических исследований, проведенных в разных […]
  • У ребенка 6 месяцев температура 375 и сопли У ребенка 6 месяцев температура 375 и сопли Режутся зубки (температура, чем облегчить боль). Перейти на страницу: Сообщение umkan2000 » Вт окт 30, 2012 12:20 Сообщение Марфуш-ка » Вт окт 30, 2012 12:28 Сообщение umkan2000 » Вт окт 30, 2012 12:36 Сообщение Марфуш-ка » Вт окт […]
  • Ребенку 110 насморк Ребенку 110 насморк Сообщение Atimida » Пт апр 19, 2013 03:21 Добрый день. Сыну 4,5 месяца. Вот уже как 2 недели у нас целый мешок "подарков" по здоровью. Мы на ГВ, но сегодня 1 день, начала вводить смесь Нутрилон Гипоаллергенный (у нас помимо простуды ещё и педиатр диагностировала […]