Хронический вазомоторный ринит история болезни

Учебная история болезни. Клинический диагноз: искривление носовой перегородки влево, хронический смешанный ринит , страница 3

яйцеглист не обнаружен.

6) рентгенограмма придаточных пазух носа 21.03.

Обнаружена киста левой гайморовой пазухи 1,0 см., катаральный фронтит слева, шип носовой перегородки носа влево.

искривление носовой перегородки

Хр. гипертрофический ринит

Хр. аллергический ринит

Хр. вазомоторный ринит

Затруднение носового дыхания

незначительно смещена в противоположную сторону

На основании жалоб (затруднение носового дыхания, чувство заложенности носа, слизисто- гнойные выделения из носа), анамнеза (травма), объективных данных (искривление носовой перегородки, слизистые выделения в носовых ходах) выставлен клинический диагноз: искривление носовой перегородки влево, хронический смешанный ринит.

0,5% раствор нафтизина по 2 капли в каждую ноздрю 3 раза в день.

Подслизистая резекция перегородки носа: поднадхрящнично- поднадкостничное удаление искривленных участков хрящевого и костного остова перегородки носа с целью расширения носовых ходов и улучшения носового дыхания.

Учитывая показания к операции (нарушение носового дыхания, частые, длительные насморки) больному показана плановая подслизистая резекция перегородки носа.

Согласие больного на операцию получено, об объёме операции, возможных осложнениях осведомлён.

Подготовка к операции:

· для седации Tab. Terepani 0,001 1 таблетку

За 10 минут до операции больному вставлены в нос отжатые турунды, пропитанные раствором адреналина и новокаина.

Наименование операции: подслизистая резекция перегородки носа.

Диагноз до операции: искривление перегородки носа влево, хронический смешанный ринит.

История болезни
Хронический катаральный ринит

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ И.М.СЕЧЕНОВА

Дата и время поступления в стационар 14.03.02.

Дата рождения:1984 г.

Место жительства:г. Москва.

Жалобы при поступлении:

1 Больная предъявляет жалобы на двухстороннее затруднение носового дыхания.

2 Попеременное закладывание носа на боку.

3 Слизистые выделения из носа, сухость во рту.

4 Снижение обоняния.

В детстве росла и развивалась нормально. В школе от сверстников не отставала. Отмечает частые простудные заболевания в младшем школьном возрасте. Краснуха в 4 года; отит в 11 лет.

Наследственность: Отмечает аналогичные симптомы у матери.

Вредные привычки:Со слов больной наркотики, алкоголь не употребляет, не курит.

Впервые заложенность носа отмечает после перенесенного ОРЗ 3 года назад. Температура отсутствовала. Лечилась самостоятельно галазолином по 5-6 закапываний в день в течение 1,5 месяцев с кратковременным положительным эффектом (2-4 часа действия препарата). После нескольких месяцев применения отмечает возникновение привыкания к препарату: заложенность носа стала носить постоянный характер, в связи с чем галазолин приходилось принимать постоянно. В связи с отсутствием улучшения в октябре 2001 года обратилась к отоларингологу по месту жительства, где после обследования был поставлен диагноз: Хронический вазомоторный ринит. Для дальнейшего обследования и лечения направлена в ЛОР-клинику ММА им. Сеченова.

На момент осмотра общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Температура тела – 36,7 °С.

Нос: При осмотре форма носа не изменена. Пальпация проекции выхода I-II ветвей тройничного нерва, наружного носа и области околоносовых празух безболезненна.

Риноскопия:Преддверие носа без патологических изменений; отмечается легкое искривление перегородки носа влево. Нижние носовые раковины увеличены в размере; слизистая носовых раковин гладкая, гиперемирована, умеренно отечная. Носовое дыхание затруднено с обеих сторон. Обоняние несколько снижено.

Носоглотка (задняя риноскопия): В куполе носоглотки определяется умеренное количество лимфоидной ткани. Задние концы носовых раковин не увеличены. Устья слуховых труб дифференцируются.

Ротоглотка:По задней стенке глотки определяются стекающая слизь и увеличенные лимфотические гранулы. Небные миндалины не выступают за края небных дужек. Слизистая влажная, бледно-розовая. Поверхностные шейные лимфоузлы не пальпируются.

Гортань (непрямая ларингноскопия)

Дыхание свободное, голос звучный, синдром крепитации положительный. Наружное кольцо гортани без воспалительных изменений. Голосовые складки бледные, края ровные, на вдохе расходятся в полном объеме, при фонации смыкаются по средней линии. Видимый подскладочный отдел гортани без патологических изменений.

Ушная раковина визуально не изменена. Пальпация сосцевидного отростка и козелка безболезненная. Кожа наружного слухового прохода без изменений, содержит умеренное колличество серы. Барабанная перепонка серого цвета, опознавательные пункты (рукоятка молоточка, короткий отросток молоточкапупок, световой конус, передняя и задняя складки молоточка) определяются.

Нет Шум в ухе: Нет

>6 метров Шепотная речь: >6 метров

N Опыт Швабаха: N

Звукопроводимость(С128): воздух – 60 сек.; кость – 30 сек.

Заключение: При исследовании состояния звукового анализатора патологических изменений не выявлено.

1. Наличие головокружений: Не выявлено.

2. Спонтанный нистагм: Отсутствует.

3. Спонтанное отклонение рук: Отсутствует.

4. Пальценосовая проба: N

5. Пальцепальцевая проба: N

6. Устойчивость в пробе Ромберга: В пробе Ромберга устойчива.

7. Проба на адиадохокинез: Нормальная.

8. Прямая походка: N

9. Фланговая походка: N

10. Фистульная проба: Отрицательная.

Заключение:При исследовании вестибулярной функции патологических изменений не выявлено.

1. Исследование носовых выделений на наличие эозинофилов.

2. Адреналиновая проба.

1. Эозинофилия не выявлена.

2. Адреналиновая проба положительная.

Учитывая жалобы больной, физикальное обследование, а также лабораторные и инструментальные данные был выставлен следующий диагноз:

Хронический катаральный ринит.

Обоснование клинического диагноза:

Диагноз «Хронический катаральный ринит» ставится на основании жалоб больной (двухстороннее затруднение дыхания, попеременное закладывание носа в положении лежа, снижение обоняния, сухость во рту); данных физикального обследования: общее состояние удовлетворительное, температурная реакция отсутствует. При передней риноскопии выявляется умеренное увеличение нижних носовых раковин, умеренная гиперемия и отечность слизистой оболочки носа. При проведении фарингоскопии определяется слизь, стекающая по задней стенке глотки.

Проводится с хроническим вазомоторным ринитом (аллергическая и нейровегетативная формы), хроническим гиперпластическим и атрофическим ринитами.

1. Хронический вазомоторный ринит

Для аллергической формы ринита характерно наличие аллергологического анамнеза, эозинофилия выделений из носа. Передняя риноскопия выявляет резко отечную слизистую оболочку бледного цвета.

При нейровегетативной форме отмечается связь с температурными колебаниями, большое количество выделений водянистого характера (симптом полотенца). Передняя риноскопия выявляет бледную, отечную слизистую с синюшними пятнами.

Для обеих форм вазомоторного ринита характерна одновременная заложенность обеих половин носа, многократное чихание.

2. Хронический гиперпластический ринит

Отличительными признаками являются одновременное закладывание обеих половин носа, отрицательная адреналиновая проба

3. Хронический атрофический ринит

Характерна сухость в носу, образование корок, гнойные выделения из носа. При передней риноскопии выявляются сильно расширенные носовые ходы. Слизистая оболочка бледная, истонченная, отмечаются скопления вязкого желтого секрета..

При хроническом катаральном рините применяются следующие методы лечения:

2. Линейная лазерная коагуляция.

4. Ультразвуковая дезинтеграция нижних носовых раковин.

Данной больной показана ультразвуковая дезинтеграция нижних носовых раковин.

История болезни
Искривление носовой перегородки. Хронический катаральный ринит

Московская медицинская академия им И.М. Сеченова

Возраст: 43 года. (родился 1.01.1958)

Место работы: дорожно-уборочные службы, механизатор

Дата поступления в клинику: 16.03.2001

Жалобы:На затруднение дыхания через нос (невозможность дышать через правую ноздрю и затруднение дыхание через левую), насморк с отделяемым слизистого характера.

В детстве часто болел респираторными заболеваниями. Болел ангиной 1 или 2 раза (в каком возрасте не помнит). В возрасте 18 лет – тонзиллэктомия (причин не помнит).

Наследственный анамнез не отягощен. Аллергологический анамнез не отягощен.

Не курит. Алкоголь употребляет в умеренных количествах.

Профессиональные вредности: в связи с выполняемой работой имеет постоянный контакт с пылью, шумом и вибрацией.

В возрасте 18 лет перелом носа после удара. После травмы отметил затруднение дыхания правой ноздрей. Во время респираторных заболеваний дыхание через нос становилось почти полностью невозможным. До поступления в клинику оториноларингологии ММА им. И.М. Сеченова лечения не проводилось.

Объективное обследование больного.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, больной правильно ориентирован во времени и пространстве.

Телосложение гиперстенического типа. Подкожный жировой слой развит чрезмерно.

Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности.

Отеков нет. Пульс 75 уд/мин, ритм правильный, наполнение хорошее. Частота дыхания 18 /мин, ритм правильный. Рабочее артериальное давление 130 и 80 мм рт. ст.

Физиологические отправления в норме.

Нос и околоносовые пазухи.

Форма наружного носа не изменена. Кожные покровы в области наружного носа и проекции околоносовых пазух обычной окраски. Пальпация и перкуссия в области наружного носа и проекции околоносовых пазух безболезненны. Пальпация и перкуссия 1 и 2 точек выхода тройничного нерва безболезненны. Крепитации нет.

Дыхание через правую ноздрю отсутствует, через левую ноздрю затруднено. Обоняние незначительно снижено.

Слизистая оболочка гиперемирована, отечна. Носовые раковины отечны и гиперемированы. В нижних носовых ходах имеется небольшое количество серозного отделяемого. Перегородка носа искривлена вправо.

Регионарные лимфоузлы: поднижнечелюстные узлы не пальпируются.

Слизистая ярко-розового цвета, задние концы носовых раковин не изменены, хоаны свободны, имеется немного слизистого отделяемого, устья слуховых труб и тубарные валики без патологии.

Полость рта и ротоглотки.

Слизистая обычной окраски, без патологических изменений. Язык чистый, влажный. Зубы санированы. Слизистая оболочка ротоглотки ярко-розовая, отека и инфильтрации нет. Небные миндалины отсутствуют (тонзиллэктомия в возрасте 18 лет).

Регионарные лимфоузлы: поверхностные шейные лимфоузлы не пальпируются.

поднижнечелюстные узлы не пальпируются

Слизистая оболочка обычной окраски, грушевидные синусы свободны.

При осмотре область гортани не изменена. Кожные покровы без изменений, пальпация безболезненна, симптом крепитации положительный, гортань пассивна при пальпации. Голос звучный, дыхание свободное. Слизистая верхнего отдела (надгортанника, черпалонадгортанных хрящей, вестибулярных складок) не изменена. Голосовые складки белого цвета, не утолщены, симметрично подвижны в полном объеме, при фонации смыкаются по средней линии. Подскладочное пространство свободно.

Регионарные лимфоузлы: поверхностные шейные лимфоузлы не пальпируются

Уши.AD. Область сосцевидного отростка и ушной раковины при наружном осмотре и пальпации не изменена. Перкуссия и пальпация безболезненна. Ушная раковина сформирована правильно (козелок, противокозелок, завиток, противозавиток, ножки противозавитка, ладья, треугольная ямка, челнок раковины, мочка, полость ушной раковины, наружный слуховой проход обычной формы и размера). Наружный слуховой проход широкий, диаметр около 8мм. Патологического отделяемого нет, имеется незначительное количество серы. Запах отсутствует.

AS.Область сосцевидного отростка и ушной раковины при наружном осмотре и пальпации не изменена. Перкуссия и пальпация безболезненна. Ушная раковина сформирована правильно (козелок, противокозелок, завиток, противозавиток, ножки противозавитка, ладья, треугольная ямка, челнок раковины, мочка, полость ушной раковины, наружный слуховой проход обычной формы и размера). Наружный слуховой проход широкий, диаметр около 8мм. Патологического отделяемого нет, имеется незначительное количество серы. Запах отсутствует.

Барабанная перепонка подвижна, рубцов нет. Опознавательные пункты (рукоятка молоточка, латеральный отросток молоточка, пупок, световой конус, передняя и задняя складки молоточка) четкие.

Регионарные лимфоузлы. Лимфоузлы в области сосцевидного отростка, околоушные лимфоузлы не пальпируются.

37² 19² С128 36² 18²

При анализе тональной аудиограммы снижения слуха (по типу кондуктивной или нейросенсорной тугоухости) не выявлено.

Заключение: Патологии слухового анализатора не выявлено.

Исследование вестибулярного аппарата.

Жалоб на головокружение, тошноту, рвоту, нарушение походки нет. Пальце-носовую, пальце-пальцевую и пяточно-коленную пробы выполняет без мимопопадания с открытыми и закрытыми глазами. Устойчив в простой и усложненной позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами. Походка по прямой устойчивая, без отклонения в сторону. Фланговая походка без нарушений.

Заключение: Патологии вестибулярного аппарата не выявлено.

ЛАБОРАТОНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ

На рентгенограммах головы в лобноносовой и носоподбородочной проекциях околоносовые пазухи воздушны, патологические изменения отсутствуют

Общий анализ крови

Общий анализ мочи.

Эпителиальные кл-ки полиморфные

Единицы в препарате

Мазок слизи со слизистой носа.

Эозинофилы не обнаружены

Проба с адреналином.

При смазывании поверхности носовых раковин происходит уменьшение объема носовых раковин.

Искривление носовой перегородки. Хронический катаральный ринит.

Диагноз искривление носовой перегородки поставлен на основании данных анамнеза (травма и перелом), данных передней риноскопии.

Диагноз хронический катаральный ринит поставлен на основании жалоб (на серозное отделяемое из полости носа, анамнеза (профессиональные вредности) данных передней риноскопии (наличие серозного отделяемого и отек слизистой).

Искривление носовой перегородки следует дифференцировать с хроническим гипертрофическим ринитом. Выделяют две формы хронического гипертрофического ринита: диффузную и частичную. Для обеих форм характерно расширение кавернозных пространств и их повышенное кровенаполнение, чего не наблюдается в данном случае. Данные пробы с адреналином также не соответствуют диагнозу хронического гипертрофического риниту: при гипертрофическом рините при проведении пробы с адреналином носовые раковины не могут заметно уменьшаться в объеме.

Для частичной формы также характерно увеличение задних концов носовых раковин, что не определяется при задней риноскопии.

Также следует дифференцировать искривление носовой перегородки с полипозным риносинуитом. Полипозный риносинуит исключается на основании данных передней и задней риноскопии, а также данных рентгенологического исследования.

Хронический катаральный ринит дифференцируют с хроническим вазомоторным ринитом (аллергической и нейровегетативной формами). Данными против вазомоторного ринита являются отсутствие сезонности обострений, стойкой заложенности носа, отсутствие субъективной симптоматики (нарушения сна, обоняния, аппетита, снижения трудоспособности). Данными против аллергической формы являются также отсутствие аллергологического анамнеза, отсутствие эозинофилов в мазке со слизистой носа, нормальный уровень эозинофилов крови.

Лечение. Показание к оперативному лечению – практически невозможное дыхание через правую половину носа. Лазерная септохондрокоррекция является наименее травматичным вмешательством, а, значит и наиболее рациональным. В случае, если желаемый эффект от лазерной септохондрокоррекции достигнут не будет произведена, подслизистая резекция перегородки носа по способу Киллиани. Анестезия – местная (0,5% раствор новокаина под надхрящницу).

В послеоперационном периоде – антибиотики широкого спектра действия (ампиокс по 1,0 в/м 4 раза в день), антигистаминные препараты (супрастин 0,025 по 1 таблетке 2 раза в день).

Вазомоторный ринит

Визуальный осмотр носа, глотки. Слуховой паспорт пациента. Исследование вестибулярного аппарата. Клинический анализ крови и мочи. Постановка клинического диагноза: Искривление перегородки носа. Главные особенности лечения. Оперативное вмешательство.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФИО: Александра Алексеевна, 36лет

Место жительства: Москва

Дата обращения в стационар: 20.10.2014

Диагноз при поступлении: вазомоторный ринит

Жалобы при поступлении:

На заложенность носа, затруднение носового дыхания, водянистые выделения из носа.

В 2012 году перенесла травму нома, которой не придала особого значения.

Больной себя считает с октября 2013 года, когда впервые отметила затруднение носового дыхания с обеих сторон, но преимущественно слева; появление отделяемого слизистого характера из полости носа. По поводу указанных жалоб неоднократно получала симптоматическое лечение сосудосуживающими средствами (Нафтизин 0,1% или Отривин 0,1%) эффект от которых был непродолжителен. Физиотерапевтическое лечение (электрофорез-12 процедур) помогло достичь стойкой ремиссии.

Настоящее ухудшение (15.10.14)возникло после перенесенной респираторной инфекции в связи с чем была планово госпитализирована в ЛОР отделение Клинического Центра ММА им И. М. Сеченова для дальнейшего обследования и решения вопроса о лечении.

Родилась в срок, росла и развивалась нормально, в физическом развитии не отставала от сверстников

Перенесенные заболевания: в детстве — ветрянка, краснуха, периодически ОРВИ

Перенесенные операции и травмы — в 2000году-холецистэктомия.

Профессиональные вредности: стрессы.

Наследственность: не отягощена

Семейный анамнез: замужем, детей нет.

Вредные привычки: отрицает

Аллергологический анамнез: не отягощен.

На момент осмотра: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, температура тела 36,7 оС. жалоб, указывающих на патологию органов систем кровообращения, дыхания, пищеварения не предъявлялось. Телосложение правильное, конституция по нормостеническому типу. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, равномерно, отеков нет. Пульс 70, одинаковый на обеих руках. ЧД 18 в минуту, ритм правильный. АД 120/80 мм.рт.ст. Лимфатические узлы не пальпируются. Физиологические отправления в норме.

НОС: При осмотре форма носа правильная. Изменений кожных покровов в области носа не отмечается. Пальпация и перкуссия в области наружного носа и проекции околоносовых пазух безболезненны. Крепитации нет.

Передняя риноскопия: Преддверие носа без патологических изменений. Отмечается значительное искривление перегородки носа влево в задних отделах. Слизистая оболочка гиперемирована, отечна. Нижние носовые раковины увеличены в размере; Просвет общего носового хода сужен преимущественно слева. Носовое дыхание затруднено с обеих сторон. Обоняние несколько снижено.

Полость рта: Слизистая оболочка ярко-розового цвета, не изъязвлена. Язык чистый, влажный. Зубы санированы.

Ротовая часть глотки (фарингоскопия): Обе половины мягкого неба симметрично подвижны. Слизистая оболочка мягкого неба, его язычка, передних и задних небных дужек гладкая, розовая, дужки контурируются. Слизистая оболочка миндалин розовая, влажная, поверхность их гладкая. Небные миндалины за дужки не выступают, спаек с дужками нет, лакуны без патологических изменений, при надавливании на переднюю дужку патологического отделяемого нет. Консистенция миндалин мягко-эластичная. Дужки бледно-розового окраса, патологических изменений не определяется. Слизистая оболочка задней стенки глотки розового цвета, блестящая, влажная. Лимфоидные гранулы не видны. Шейные лимфатические узлы не пальпируются.

Носовая часть глотки (задняя риноскопия): В куполе носоглотки определяется умеренное количество лимфоидной ткани. Задние концы носовых раковин несколько увеличены. Устья слуховых труб дифференцируются. Патологические образования хоан не определяются.

Гипофарингоскопия: Виден корень языка с расположенной на нем язычной миндалиной. Надгортанник в виде развернутого лепестка, слизистая оболочка его бледно-розовая. Между надгортанником и корнем языка видны валекулы, ограниченные срединной и боковой язычно-надгортанными складками. Грушевидные синусы свободны.

Гортань. Дыхание свободное. Голос звучный. При осмотре: гортань симметрична, кожа над областью гортани обычной окраски. При пальпации безболезненна, хрящи гортани не деформированы, смещаются без усилия безболезненно. Симптом крепитации положителен. Непрямая ларингоскопия: Наружное кольцо гортани без воспалительных изменений. Голосовые складки бледные, края их ровные. На вдохе расходятся в полном объеме. При фонации смыкаются по средней линии. Видимый подскладочный отдел гортани без патологических изменений.

Правое ухо(AD): ушная раковина не деформирована, гиперемия и отечность кожи отсутствует. При пальпации области сосцевидного отростка, заушной области, области козелка, а также при потягивании за ухо болезненности не отмечается. Наружный слуховой проход широкий, стенки его не изменены, кожа бледно-розовой окраски, отделяемое отсутствует, имеется небольшое количество серной смазки. Барабанная перепонка светло-серого цвета, при осмотре четко выделяются опознавательные пункты: световой конус, рукоятка, короткий отросток молоточка, пупок. Проходимость слуховой трубы хорошая.

Левое ухо (AS): ушная раковина не деформирована, гиперемия и отечность кожи отсутствует. При пальпации области сосцевидного отростка, заушной области, области козелка, а также при потягивании за ухо болезненности не отмечается. Наружный слуховой проход широкий, стенки его не изменены, кожа бледно-розовой окраски, отделяемое отсутствует, имеется небольшое количество серной смазки. Барабанная перепонка светло-серого цвета, при осмотре четко выделяются опознавательные пункты: световой конус, рукоятка, короткий отросток молоточка, пупок. Проходимость слуховой трубы хорошая.

0002 Вазомоторный ринит

Главные вкладки

Фамилия, имя, отчество:

Возраст: 24 года

Место работы: слесарь.

Диагноз: хронический вазомоторный ринит, нейровегетативная форма.

Жалобы при поступлении: Предъявляет жалобы на двухстороннее затруднение носового дыхания. Пароксизмальное чихание, сопровождающееся носовой гидрореей.

Анамнез болезни: Впервые заложенность носа отмечает после перенесенного ОРЗ 3 года назад. Температура отсутствовала. Лечился самостоятельно галазолином по 5-6 закапываний в день в течение 1,5 месяцев с кратковременным положительным эффектом (2-4 часа действия препарата). После нескольких месяцев применения отмечает возникновение привыкания к препарату: заложенность носа стала носить постоянный характер, в связи с чем галазолин приходилось принимать постоянно. В связи с отсутствием улучшения в октябре 2001 года обратился к отоларингологу по месту жительства, где после обследования был поставлен диагноз: Хронический вазомоторный ринит. Для дальнейшего обследования и лечения направлен в ЛОР-отделение 3 городской больницы.

Анамнез болезни: В детстве развивался нормально. В школе от сверстников не отставал. Отмечает частые простудные заболевания в младшем школьном возрасте. Туберкулез, психические и венерические заболевания у себя и родственников отрицает.

Аллергологический анамнез: Нет. Наследственность: Не отягощена. Профессиональные вредности: Нет. Данные объективного обследования: Общее состояние: удовлетворительное Температура тела: 36,5° С Пульс: 75 уд/мин Телосложение: нормостеническое Кожа и видимые слизистые: кожа бледно-розового цвета, высыпаний нет, влажность кожи умеренная, эластичность сохранена. Видимые слизистые розовые, блестящие, чистые, влажные. Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно, распределена равномерно

Лимфатическая система: лимфоузлы не увеличены.Мышечная система: сила мышц достаточна, тонус в норме. Тургор тканей сохранен Кости и суставы: патологических изменений при осмотре в костях черепа, позвоночника , грудной клетки , таза , длинных трубчатых костях не обнаружено . Щитовидная железа: не пальпируется Органы дыхания: дыхание затрудненное из-за заложенности левой половины носа, брюшного типа, ритмичное, средней глубины с частотой 18 дыхательных экскурсий в минуту. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Одышки нет. При пальпации грудная клетка эластична, безболезненна. При сравнительной перкуссии над всеми полями легких определяется ясный легочный звук. Аускультативные данные в норме. Сердечно-сосудистая система: границы относительной тупости сердца соответствуют норме. При аускультации на верхушке выслушивается слабый систолический шум. Пульс слабого наполнения, удовлетворительного напряжения. Эластичность стенки сосуда сохранена. АД -130/70 мм рт. ст. Органы пищеварения: рот: слизистая розовая, влажная зубы, язык: на языке белый налет миндалины: не выходят за края небных дужек живот: правильной формы, в горизонтальном положении не выступает за края реберных дуг. Нижняя граница желудка располагается на 3 см ниже пупка. Поверхностная пальпация кишечника безболезненна.Печень не выходит за края правой реберной дуги, пальпация ее безболезненна, край ровный, эластичный. Поджелудочная железа и селезенка не пальпируются. Мочеполовая система: без особенностей, симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание свободное безболезненное. Нервная система: головные боли, не беспокоят. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватно окружающей обстановке. Сон глубокий, ровный, продолжительностью 8-9 часов. Засыпает относительно быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее. Рефлексы Бабинского, Россолимо отрицательные. В двигательной сфере патологических изменений не выявлено. ЛОР статус НОС: при наружном осмотре нос правильной формы. При пальпации в области околоносовых пазух, точки выхода пятой пары черепных нервов болезненность отсутствует. Носовое дыхание затруднено через обе половины носа, отмечается постоянная заложенность, зависящая от положения тела (увеличивается на той же стороне, на которой находится больная) и уменьшается при приеме сосудосуживающих препаратов. Обоняние снижено — гипосмия. При передней риноскопии кожа преддверия носа бледно – розового цвета, покрыта волосами, без изменений. Общие носовые ходы сужены. Слизистая оболочка обеих половин носа бледная, отечна, в общем и нижнем носовых ходах отмечается большое количество слизистого отделяемого. Нижние носовые раковины резко увеличены с обеих сторон, проходимость носовых ходов нарушена. При пробе с адреналином носовые раковины сокращаются, проходимость носовых ходов восстанавливается. ГЛОТКА: Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета. Зубы санированы. При фарингоскопии: мягкое небо, небные дужки, небные миндалины бледно-розовой окраски, нормальной величины и консистенции. Небные миндалины не увеличены, при надавливании на них шпателем отделяемого не наблюдается. Слизистая оболочка задней стенки глотки бледно – розового цвета. Шейные лимфоузлы не увеличены. При задней риноскопии слизистая оболочка бледно – розового цвета; свод носовой части глотки и хоаны не изменены, глоточная миндалина не увеличена, устья слуховых труб не определяются. При фарингоскопии язычная миндалина нормального размера, валлекулы грушевидные синусы свободны, надгортанник правильной формы, не изменен. ГОРТАНЬ: голос нормальной звучности, громкий, дыхание не нарушено. При наружном осмотре: гортань симметрична, патологических образований нет. Хрящи гортани сохранны, смещаются в горизонтальной плоскости, симптом крепитации положительный. При непрямой ларингоскопии: слизистая оболочка розового цвета, состояние черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и черпалонадгортанных складок без патологии. Преддверные складки симметричны. Ширина голосовой щели в норме. При фонации движения голосовых складок симметричны, смыкание полное. Подскладочное пространство определяется с трудом, видимый отдел трахеи не изменен. УШИ: а) правое ухо: ушная раковина нормального размера, правильной формы, не деформировано. Область сосцевидного отростка не изменена. Наружный слуховой проход узкий. Барабанная перепонка серого цвета определяются световой конус, пупок, рукоятка молоточка. Перфораций, полипов, грануляций нет. Отделяемое отсутствует проходимость, слуховой трубы сохранена. б) левое ухо: ушная раковина не изменена, область сосцевидного отростка без патологии. Наружный слуховой проход узкий. Барабанная перепонка серого цвета определяются световой конус, пупок, рукоятка молоточка. Отделяемого, перфораций, полипов, грануляций нет. Проходимость слуховой трубы сохранена. Слуховой паспорт АД: AS: Нет Шум в ухе: Нет >6 метров Шепотная речь: >6 метров >12 метров Разговорная речь: >12 метров → Опыт Вебера: ← 60´´ в в 60´´ Опыт Ринне: 30´´ к к 30´´ N Опыт Швабаха: N + Опыт Желле: + с с Звукопроводимость (С128): воздух – 60´´; кость – 30´´. Звукопроводимость (С2048): воздух – 40´´. Заключение: При исследовании состояния звукового анализатора патологических изменений не выявлено. Вестибулометрия: 1. Наличие головокружений: Не выявлено. 2. Спонтанный нистагм: Отсутствует. 3. Спонтанное отклонение рук: Отсутствует. 4. Пальценосовая проба: N 5. Пальцепальцевая проба: N 6. Устойчивость в пробе Ромберга: В пробе Ромберга устойчив. 7. Проба на адиадохокинез: Нормальная. 8. Прямая походка: N 9. Фланговая походка: N 10. Фистульная проба: Отрицательная. Заключение: При исследовании вестибулярной функции патологических изменений не выявлено.

Данные лабораторных методов 1. Общий анализ крови (4.02.2005) Показатель Результат Норма Гемоглобин 131,8 г/л М 130 – 175 г/л Ж 120 – 160 г/л Эритроциты 4,2 * 1012/л М 4 * 1012 — 5,6 * 1012/л Ж 3,4 * 1012 — 5 * 1012/л Ретикулоциты 0,2 – 1,2 ‰ Тромбоциты 280 * 109 /л 180 * 109 – 320 * 109 /л Гематокрит 38,42 % М 40 – 54 % Ж 36 – 42 % Лейкоциты 5,23 * 109/л М 4,3 * 109 – 11,3 * 109/л Ж 3,2 * 109 – 10,2 * 109/л Нейтрофилы: 59% 55-65% Базофилы 1% 0-1% Эозинофилы 2% 0,5-5% Лимфоциты 30% 19-37% Моноциты 8% 3-11% СОЭ 15 мм/ч М 1-14 мм/час Ж 2-20 мм/час 2. Общий анализ мочи (5.02.2005) Количество: 150 Цвет: светло-желтый Реакция: слабокислая Удельный вес: 1021 Прозрачность: полная Белок: нет Сахар: нет Ацетон: нет Уробилин: в N. Плоские эпителиальные клетки: немного. Лейкоциты: единичные в п. з. Эритроциты: единичные в препарате с изменениями Цилиндры: — Слизь: много Бактерии: нет 3. RW – (4.02.2005) 4. Сахар крови (4.02.2005): 5.2 ммоль/л

На основании жалоб больного на двухстороннее затруднение носового дыхания, на пароксизмальное чихание, сопровождающееся носовой гидрореей, обильные слизистые выделения из носа, данных анамнеза о появлении этих жалоб около 3-х лет назад, без связи с аллергическим анамнезом, данных ЛОР статуса о резком затруднении дыхания, снижения обоняния, отечности и синюшности слизистой при риноскопии, увеличении носовых раковин и сокращении их при пробе с адреналином можно поставить следующий предварительный диагноз: хронический вазомоторный ринит, нейровегетативная форма.

В связи со схожестью клинической картины дифференциальная диагностика проводится с хроническим вазомоторным ринитом (аллергическая форма), хроническим гиперпластическим и атрофическим ринитами. 1. Хронический вазомоторный ринит аллергическая форма Для аллергической формы ринита характерно наличие аллергологического анамнеза, эозинофилия выделений из носа. Передняя риноскопия выявляет резко отечную слизистую оболочку бледного цвета, одновременная заложенность обеих половин носа, многократное чихание. 2. Хронический гиперпластический ринит Отличительными признаками являются одновременное закладывание обеих половин носа, отрицательная адреналиновая проба 3. Хронический атрофический ринит Характерна сухость в носу, образование корок, гнойные выделения из носа. При передней риноскопии выявляются сильно расширенные носовые ходы. Слизистая оболочка бледная, истонченная, отмечаются скопления вязкого желтого секрета.

На основании жалоб, данных анамнеза, status localis и проведенного дифференциального диагноза можно поставить окончательный клинический диагноз: Хронический вазомоторный ринит. Нейровегетативная форма. Этиопатогенез Вазомоторный ринит — это хроническое заболевание, при котором дилатация сосудов носовых раковин или назальная гиперреактивность развиваются под воздействием неспецифических экзогенных или эндогенных факторов, но не в результате аллергической реакции. Нейровегетативная форма вазомоторного ринита вызвана нарушениями нервных механизмов, обусловливающих нормальную физиологию носа, в результате чего обычные раздражители вызывают гиперергические реакции слизистой оболочки носа. У таких больных не обнаруживают этиологическую роль каких-либо аллергенов. Этиология • Эндокринные нарушения в организме • Функциональные изменения ЦНС • Рефлекторное воздействие на слизистую оболочку носа • Влияние гипотензивных средств (препараты раувольфии) • Общие и местные вегетативные реакции часто развиваются после гриппа, протекающего с выраженной интоксикацией. В развитии различных вегетативно-сосудистых расстройств большую роль играет состояние высших отделов нервной системы.

Лечебные мероприятия должны начинаться с выявления возможных причин, приводящих к формированию назальной гиперреактивности, и лечению основного заболевания, например, коррекции функции щитовидной железы, терапии нейроциркуляторной дистонии. Следует посоветовать больному избегать воздействия триггерных факторов (сквозняков, табачного дыма, резких запахов и др.), применять схемы закаливания. Одна из наиболее частых причин, которая приводит к нарушениям вазомоторной иннервации аномалии строения перегородки носа гребни и шипы, контактирующие с латеральной стенкой полости носа и являющиеся источником патологических рефлекторных воздействий. В этом случае единственным эффективным методом лечения будет хирургическое вмешательство на перегородке носа. Лечение • Лечении функциональных и органических заболеваний нервной системы (успокаивающие средства, водные процедуры) • Адрено- или симпатомиметические средства коротким курсом • Противопоказано местное применение сосудосуживающих средств • Местное воздействие на рефлексогенные зоны слизистой оболочки полости носа • Эндоназальные блокады (1% р-ром новокаина) в передние концы нижних носовых раковин через день до 10 процедур • Прижигание р-ром нитрата серебра передних концов нижних и средних раковин • Эндоназальный электрофорез 1 % р-ра новокаина (10 процедур) • Гальванический воротник по Щербаку с 1-2% р-ром кальция хлорида • Иглорефлексотерапия • При вторичной гипертрофии раковин показано хирургическое лечение • Ультразвуковая дезинтеграция нижних носовых раковин • Конхотомия • В случае искривления перегородки носа перед консервативным лечением необходимо выполнить корригирующую операцию. Профилактика • Излечение острых и хронических инфекций, особенно в полости рта, глотки, околоносовых пазух • Закаливание организма. Лечение данного больного. Операция (5.02.2005): 2-х сторонняя вазотомия нижних носовых раковин. Латеропозиция нижних носовых раковин с обеих сторон. После премедикации Sol. Analgini 50% — 2,0, Sol. Dimedroli 1% — 1,0 под местной анестезией Sol. Lidocaini 1% — 10,0 копьевидным нижем выполнена 2-х сторонняя вазотомия нижних носовых раковин. Зеркалом Килиана редресированы нижние носовые раковины. Частично резецирована медиальная часть гипертрофированного конца нижних носовых раковин. Носовое дыхание восстановлено. Произведена передняя тампонада носа по Микуличу. Наложена асептическая повязка.

Дневник наблюдения 6.02.2005 г. Состояние больного удовлетворительное. Удалены тампоны из полости носа. Кровотечение умеренное, остановилось самостоятельно. Произведен туалет полости носа.

1. В. Т. Пальчун, Н. А. Преображенский «Болезни уха, горла, носа», М.: «Медицина», 1978 г.

2. «Алгоритмы диагностики и лечения аллергического и вазомоторного ринита» А. С. Лопатин, Российский медицинский журнал, 11-2002 г.

3. «Справочник оториноларинголога» Б.В.Шеврыгин. 4. Ю. М. Овчинников «Отоларингология», М.: «Медицина», 1995 г.

Еще по теме:

  • Гнойный этмоидит у ребенка Гнойный этмоидит у ребенка = антибиотик? Сыну 3 гда 10 месяцев, болел по нескольку раз в год, аденоиды II степени. В августе пошли в садик, в сентябре заболел и теперь болеет почти не переставая, т.е. 2,5 недели на больничном - 3-4 дня в саду - опять больничный. Сценарий одинаковый […]
  • Можно вылечить гайморит без прокола Можно ли вылечить гайморит без прокола Как вылечить гайморит без прокола? Елена Киселева Сочуствую сама болела этой заразой в ноябре (кстати делала снимки все 4 пазухи забиты )врач кричал пробивать срочно но я непошла помогло вот что 1 (Если нос недышит сначала нафтизин капать а потом ) […]
  • Тизин нафтизин санорин Тизин нафтизин санорин Сообщение Алина » Пт июн 24, 2005 20:28 Какие преператы лучше? Капли бывают на основе: 1.Нафазолина (Нафтизин,Санорин) 2.Оксиметазолина(Називин,Отривин) 3.Ксилометазолина(Галазолин) 4.Тетризолина(Тизин) Какие лучше или разницы нет? И что за препарат Адрианол? […]
  • Как лечить сопли у кролика Как лечить сопли у кролика Если выделения из носа прозрачные, без гноя, значит это простудное заболевание. Заболевших кроликов нужно изолировать от других и начать лечение. Иначе обычный простудный насморк может «перейти» в инфекционный (инфекционный ринит). Если оболочка носа красная, […]
  • Чем лечить начинающий насморк у ребенка Чем лечить начинающий насморк у ребенка Это видно после ревакцинации АКДС иммунитет ослаб, т к никуда не ходили, только дома, да гуляли:041::041::041: А только собрались в сад в первый раз на след. неделе. Не судьба- сопли, да еще и в саду карантин! Вот доче свезло. Где-то были полезные […]
  • Санорин с эвкалиптом противопоказания Санорин с маслом эвкалипта (Sanorin with eucaliptum oleum) Действующее вещество Фармакологические группы Нозологическая классификация (МКБ-10) Фармакологическое действие Способ применения и дозы Взрослым и детям старше 15 лет: по 1–3 капли в каждый носовой ход 3–4 раза в день. Применять […]
  • Люди кто чем вылечил гайморит как вылечить гайморит? Сообщений: 183 Спасибо получено: 152 Сообщений: 770 Спасибо получено: 491 У меня был давний гайморит. Я вылечилась очень быстро -- буквально за пару недель, если вообще не за одну.. Брала столовую ложку кипяченной воды комнатной температуры, добавляла 10 […]
  • Долгий насморк при аденоидах у старшего аденоиды 3 степени были, не удаляли, переросли, постоянно на проторголе сидели, гомеопатии и горным воздухом в поликлинике дышали, операцию делать отказалась, постоянно заложен был нос, к 9 годам перерос. Теперь у младшей та же картина. Но плюс еще дерматит атопический. […]