Бактериальный синусит у детей

Клиническое руководство: диагностика и лечение синусита (по материалам Американской академии педиатрии) Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы —

ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО СОДЕРЖИТ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ ПО ОБСЛЕДОВАНИЮ И ЛЕЧЕНИЮ ДЕТЕЙ , ПОДРОСТКОВ И ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА (ОТ 1 ДО 21 ГОДА) С НЕОСЛОЖНЁННЫМ ОСТРЫМ, ПОДОСТРЫМ И РЕЦИДИВИРУЮЩИМ ОСТРЫМ БАКТЕРИАЛЬНЫМ СИНУСИТОМ. РЕКОМЕНДАЦИИ СОСТАВЛЕНЫ НА ОСНОВЕ НАУЧНЫХ ДАННЫХ, ПОЛУЧЕННЫХ В ХОДЕ ОБШИРНОГО ПОИСКА И АНАЛИЗА МЕДИЦИНСКОЙ ЛИТЕРАТУРЫ. БЫЛИ РАССМОТРЕНЫ ТРИ ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ: ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ АНТИБИОТИКОВ У ДЕТЕЙ ; ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ (НЕ АНТИБИОТИКАМИ); ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ И КОНКОРДАНТНОСТЬ КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ, РЕЗУЛЬТАТОВ РЕНТГЕНОГРАФИИ (И ДРУГИХ МЕТОДОВ ВИЗУАЛИЗАЦИИ) И АСПИРАЦИИ СОДЕРЖИМОГО СИНУСА . ОСТРЫЙ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ СИНУСИТ У ДЕТЕЙ ДО 6 ЛЕТ С «ВЫРАЖЕННЫМИ» ИЛИ «СТОЙКИМИ» СИМПТОМАМИ ПОРАЖЕНИЯ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ РЕКОМЕНДУЕТСЯ ДИАГНОСТИРОВАТЬ НА ОСНОВАНИИ КЛИНИЧЕСКИХ КРИТЕРИЕВ. У ДЕТЕЙ СТАРШЕ 6 ЛЕТ ДЛЯ ПОДТВЕРЖДЕНИЯ ДИАГНОЗА, ВЕРОЯТНО, НЕОБХОДИМЫ ВИЗУАЛИЗИРУЮЩИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ (КТ) ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ ПОЛОСТИ НОСА ПОКАЗАНА ДЕТЯМ С ОСЛОЖНЕНИЯМИ ОСТРОГО БАКТЕРИАЛЬНОГО СИНУСИТА И СО СТОЙКОЙ ИЛИ РЕЦИДИВИРУЮЩЕЙ ИНФЕКЦИЕЙ, НЕ ПОДДАЮЩЕЙСЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ. ПРОВЕДЕНЫ ТОЛЬКО 5 РАНДОМИЗИРОВАННЫХ КОНТРОЛИРУЕМЫХ ИСПЫТАНИЙ И 8 ИССЛЕДОВАНИЙ СЕРИИ СЛУЧАЕВ, ПОСВЯЩЕННЫХ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ОСТРОГО СИНУСИТА У ДЕТЕЙ . ТЕМ НЕ МЕНЕЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЭТИХ ИССЛЕДОВАНИЙ, А ТАКЖЕ ДАННЫЕ, ПОЛУЧЕННЫЕ В ИССЛЕДОВАНИЯХ У ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ БАКТЕРИАЛЬНЫМ СИНУСИТОМ, ПОДТВЕРЖДАЮТ ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОСТРОМ СИНУСИТЕ ДЛЯ БОЛЕЕ БЫСТРОГО ИЗЛЕЧЕНИЯ. ДЕТЯМ С ОСЛОЖНЕНИЯМИ ОСТРОГО БАКТЕРИАЛЬНОГО СИНУСИТА ИЛИ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ТАКОВЫЕ ПОКАЗАНА НЕОТЛОЖНАЯ АКТИВНАЯ ТЕРАПИЯ АНТИБИОТИКАМИ И, ПРИ НЕОБХОДИМОСТИ, ДРЕНИРОВАНИЕ. ПРОТИВОРЕЧИВОСТЬ И НЕДОСТАТОЧНОЕ КОЛИЧЕСТВО ДАННЫХ НЕ ПОЗВОЛИЛИ СДЕЛАТЬ КАКИХ-ЛИБО РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ПОВОДУ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ АНТИБИОТИКОВ, ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ И ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ/АЛЬТЕРНАТИВНОЙ ТЕРАПИИ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ИЛИ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО БАКТЕРИАЛЬНОГО СИНУСИТА

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы —

THIS CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FORMULATES RECOMMENDATIONS FOR HEALTH CARE PROVIDERS REGARDING THE DIAGNOSIS, EVALUATION, AND TREATMENT OF CHILDREN, AGES 1 TO 21 YEARS, WITH UNCOMPLICATED ACUTE, SUBACUTE, AND RECURRENT ACUTE BACTERIAL SINUSITIS. THREE SPECIFIC ISSUES WERE CONSIDERED: 1) EVIDENCE FOR THE EFFICACY OF VARIOUS ANTIBIOTICS IN CHILDREN; 2) EVIDENCE FOR THE EFFICACY OF VARIOUS ANCILLARY, NONANTIBIOTIC REGIMENS; AND 3) THE DIAGNOSTIC ACCURACY AND CONCORDANCE OF CLINICAL SYMPTOMS, RADIOGRAPHY (AND OTHER IMAGING METHODS), AND SINUS ASPIRATION. IT IS RECOMMENDED THAT THE DIAGNOSIS OF ACUTE BACTERIAL SINUSITIS BE BASED ON CLINICAL CRITERIA IN CHILDREN 6 YEARS OF AGE. COMPUTED TOMOGRAPHY SCANS OF THE PARANASAL SINUSES SHOULD BE RESERVED FOR CHILDREN WHO PRESENT WITH COMPLICATIONS OF ACUTE BACTERIAL SINUSITIS OR WHO HAVE VERY PERSISTENT OR RECURRENT INFECTIONS AND ARE NOT RESPONSIVE TO MEDICAL MANAGEMENT. THERE WERE ONLY 5 CONTROLLED RANDOMIZED TRIALS AND 8 CASE SERIES ON ANTIMICROBIAL THERAPY FOR ACUTE BACTERIAL SINUSITIS IN CHILDREN. HOWEVER, THESE DATA, PLUS DATA DERIVED FROM THE STUDY OF ADULTS WITH ACUTE BACTERIAL SINUSITIS, SUPPORT THE RECOMMENDATION THAT ACUTE BACTERIAL SINUSITIS BE TREATED WITH ANTIMICROBIAL THERAPY TO ACHIEVE A MORE RAPID CLINICAL CURE. CHILDREN WITH COMPLICATIONS OR SUSPECTED COMPLICATIONS OF ACUTE BACTERIAL SINUSITIS SHOULD BE TREATED PROMPTLY AND AGGRESSIVELY WITH ANTIBIOTICS AND, WHEN APPROPRIATE, DRAINAGE. BASED ON CONTROVERSIAL AND LIMITED DATA, NO RECOMMENDATIONS ARE MADE ABOUT THE USE OF PROPHYLACTIC ANTIMICROBIALS, ANCILLARY THERAPIES, OR COMPLEMENTARY/ALTERNATIVE MEDICINE FOR PREVENTION AND TREATMENT OF ACUTE BACTERIAL SINUSITIS

Текст научной работы на тему «Клиническое руководство: диагностика и лечение синусита (по материалам Американской академии педиатрии)»

В практику педиатров

Клиническое руководство: диагностика и лечение синусита

(по материалам Американской академии педиатрии)

ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО СОДЕРЖИТ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ ПО ОБСЛЕДОВАНИЮ И ЛЕЧЕНИЮ ДЕТЕЙ, ПОДРОСТКОВ И ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА (ОТ 1 ДО 21 ГОДА) С НЕОСЛОЖНЁННЫМ ОСТРЫМ, ПО-ДОСТРЫМ И РЕЦИДИВИРУЮЩИМ ОСТРЫМ БАКТЕРИАЛЬНЫМ СИНУСИТОМ. РЕКОМЕНДАЦИИ СОСТАВЛЕНЫ НА ОСНОВЕ НАУЧНЫХ ДАННЫХ, ПОЛУЧЕННЫХ В ХОДЕ ОБШИРНОГО ПОИСКА И АНАЛИЗА МЕДИЦИНСКОЙ ЛИТЕРАТУРЫ. БЫЛИ РАССМОТРЕНЫ ТРИ ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ: ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ АНТИБИОТИКОВ У ДЕТЕЙ; ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ (НЕ АНТИБИОТИКАМИ); ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ И КОНКОРДАНТНОСТЬ КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ, РЕЗУЛЬТАТОВ РЕНТГЕНОГРАФИИ (И ДРУГИХ МЕТОДОВ ВИЗУАЛИЗАЦИИ) И АСПИРАЦИИ СОДЕРЖИМОГО СИНУСА. ОСТРЫЙ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ СИНУСИТ У ДЕТЕЙ ДО 6 ЛЕТ С «ВЫРАЖЕННЫМИ» ИЛИ «СТОЙКИМИ» СИМПТОМАМИ ПОРАЖЕНИЯ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ РЕКОМЕНДУЕТСЯ ДИАГНОСТИРОВАТЬ НА ОСНОВАНИИ КЛИНИЧЕСКИХ КРИТЕРИЕВ. У ДЕТЕЙ СТАРШЕ 6 ЛЕТ ДЛЯ ПОДТВЕРЖДЕНИЯ ДИАГНОЗА, ВЕРОЯТНО, НЕОБХОДИМЫ ВИЗУАЛИЗИРУЮЩИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ (КТ) ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ ПОЛОСТИ НОСА ПОКАЗАНА ДЕТЯМ С ОСЛОЖНЕНИЯМИ ОСТРОГО БАКТЕРИАЛЬНОГО СИНУСИТА И СО СТОЙКОЙ ИЛИ РЕЦИДИВИРУЮЩЕЙ ИНФЕКЦИЕЙ, НЕ ПОДДАЮЩЕЙСЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ. ПРОВЕДЕНЫ ТОЛЬКО 5 РАНДОМИЗИРОВАННЫХ КОНТРОЛИРУЕМЫХ ИСПЫТАНИЙ И 8 ИССЛЕДОВАНИЙ СЕРИИ СЛУЧАЕВ, ПОСВЯЩЁННЫХ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ОСТРОГО СИНУСИТА У ДЕТЕЙ. ТЕМ НЕ МЕНЕЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЭТИХ ИССЛЕДОВАНИЙ, А ТАКЖЕ ДАННЫЕ, ПОЛУЧЕННЫЕ В ИССЛЕДОВАНИЯХ У ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ БАКТЕРИАЛЬНЫМ СИНУСИТОМ, ПОДТВЕРЖДАЮТ ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОСТРОМ СИНУСИТЕ ДЛЯ БОЛЕЕ БЫСТРОГО ИЗЛЕЧЕНИЯ. ДЕТЯМ С ОСЛОЖНЕНИЯМИ ОСТРОГО БАКТЕРИАЛЬНОГО СИНУСИТА ИЛИ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ТАКОВЫЕ ПОКАЗАНА НЕОТЛОЖНАЯ АКТИВНАЯ ТЕРАПИЯ АНТИБИОТИКАМИ И, ПРИ НЕОБХОДИМОСТИ, ДРЕНИРОВАНИЕ. ПРОТИВОРЕЧИВОСТЬ И НЕДОСТАТОЧНОЕ КОЛИЧЕСТВО ДАННЫХ НЕ ПОЗВОЛИЛИ СДЕЛАТЬ КАКИХ-ЛИБО РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ПОВОДУ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ АНТИБИОТИКОВ, ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ И ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ/АЛЬТЕРНАТИВНОЙ ТЕРАПИИ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ИЛИ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО БАКТЕРИАЛЬНОГО СИНУСИТА. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: СИНУСИТ, ЛЕЧЕНИЕ, ДИАГНОСТИКА, ДЕТИ.

Пазухи решётчатой кости и верхнечелюстные пазухи формируются на 3-4-м мес гестации и, соответственно, присутствуют у новорождённого. Клиновидные пазухи обычно пневматизируются к 5 годам, лобные пазухи формируются к 7-8 годам, но полного развития достигают только к концу пубертатного периода. Околоносовые пазухи — частое место локализации инфекции у детей и подростков [1]. Синуситы у детей наблюдают часто, в редких случаях при них возможно развитие опасных для жизни осложнений. Определённые сложности могут возникнуть при дифференциальной диагностике неосложнённой вирусной инфекции верхних дыхательных путей или аденоидита и острого бактериального синусита [2]. При большинстве вирусных инфекций верхних дыхательных путей поражается слизистая оболочка полости носа и околоносовых пазух (вирус-

ный риносинусит) [3]. При бактериальных инфекциях околоносовых пазух полость носа обычно не поражается. Для пациентов с бактериальным синуситом характерно гнойное отделяемое (густое, непрозрачное, окрашенное) из полости носа, однако последняя выступает только как канал для оттока секрета, образующегося в поражённых околоносовых пазухах.

Наиболее частые предрасполагающие факторы острого бактериального синусита — острые вирусные инфекции верхних дыхательных путей, сопровождающиеся вирусным риносинуситом (диффузное воспаление слизистой оболочки, которое предшествует 80% случаев бактериального синусита) и аллергическое воспаление (предшествует 20% случаев синусита) [4]. Дети обычно переносят 6-8 эпизодов вирусных инфекций верхних дыхательных

Clinical Practice Guideline: Management of Sinusitis

(Subject Review of American Academy of Pediatrics)

THIS CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FORMULATES RECOMMENDATIONS FOR HEALTH CARE PROVIDERS REGARDING THE DIAGNOSIS, EVALUATION, AND TREATMENT OF CHILDREN, AGES 1 TO 21 YEARS, WITH UNCOMPLICATED ACUTE, SUBACUTE, AND RECURRENT ACUTE BACTERIAL SINUSITIS. THREE SPECIFIC ISSUES WERE CONSIDERED: 1) EVIDENCE FOR THE EFFICACY OF VARIOUS ANTIBIOTICS IN CHILDREN; 2) EVIDENCE FOR THE EFFICACY OF VARIOUS ANCILLARY, NONANTIBIOTIC REGIMENS; AND 3) THE DIAGNOSTIC ACCURACY AND CONCORDANCE OF CLINICAL SYMPTOMS, RADIOGRAPHY (AND OTHER IMAGING METHODS), AND SINUS ASPIRATION. IT IS RECOMMENDED THAT THE DIAGNOSIS OF ACUTE BACTERIAL SINUSITIS BE BASED ON CLINICAL CRITERIA IN CHILDREN 6 YEARS OF AGE. COMPUTED TOMOGRAPHY SCANS OF THE PARANASAL SINUSES SHOULD BE RESERVED FOR CHILDREN WHO PRESENT WITH COMPLICATIONS OF ACUTE BACTERIAL SINUSITIS OR WHO HAVE VERY PERSISTENT OR RECURRENT INFECTIONS AND ARE NOT RESPONSIVE TO MEDICAL MANAGEMENT. THERE WERE ONLY 5 CONTROLLED RANDOMIZED TRIALS AND 8 CASE SERIES ON ANTIMICROBIAL THERAPY FOR ACUTE BACTERIAL SINUSITIS IN CHILDREN. HOWEVER, THESE DATA, PLUS DATA DERIVED FROM THE STUDY OF ADULTS WITH ACUTE BACTERIAL SINUSITIS, SUPPORT THE RECOMMENDATION THAT ACUTE BACTERIAL SINUSITIS BE TREATED WITH ANTIMICROBIAL THERAPY TO ACHIEVE A MORE RAPID CLINICAL CURE. CHILDREN WITH COMPLICATIONS OR SUSPECTED COMPLICATIONS OF ACUTE BACTERIAL SINUSITIS SHOULD BE TREATED PROMPTLY AND AGGRESSIVELY WITH ANTIBIOTICS AND, WHEN APPROPRIATE, DRAINAGE. BASED ON CONTROVERSIAL AND LIMITED DATA, NO RECOMMENDATIONS ARE MADE ABOUT THE USE OF PROPHYLACTIC ANTIMICROBIALS, ANCILLARY THERAPIES, OR COMPLEMENTARY/ALTERNATIVE MEDICINE FOR PREVENTION AND TREATMENT OF ACUTE BACTERIAL SINUSITIS.

KEY WORDS: SINUSITIS, TREATMENT, MANAGEMENT, CHILDREN.

путей в год, приблизительно в 5-13% случаев они осложняются вторичными бактериальными инфекциями около-носовых пазух [5-7]. Острый бактериальный средний отит и острый бактериальный синусит — самые частые осложнения вирусных инфекций верхних дыхательных путей и, вероятно, самые частые причины назначения антибиотиков [8]. Полость среднего уха связана с носоглоткой через евстахиеву трубу. В некотором смысле, полость среднего уха также можно рассматривать как околоносовую пазуху [9]. Возбудители и патогенез острого среднего отита и острого бактериального синусита весьма схожи [9], что позволяет экстраполировать информацию о лечении острого среднего отита на терапию острого бактериального синусита, особенно при рассмотрении вопросов о выборе антибиотиков и резистентности возбудителей. Данные об эффективности антибиотиков и резистентности возбудителей также могут быть получены из недавно проведённых систематических исследований у взрослых с острым синуситом [10, 11].

Данное практическое руководство посвящено диагностике и лечению неосложнённого острого, подострого и рецидивирующего острого бактериального синусита у детей, подростков и лиц молодого возраста (от 1 до 21 года). Синуситы у новорождённых и детей грудного возраста не рассматриваются: у детей первого года жизни бактериальные поражения околоносовых пазух наблюдают редко, кроме того, их исключение из исследования частично отражает сложности клинического обследования в данной возрастной группе, в частности, вследствие малого размера синусов и трудностей безопасной аспирации их содержимого [12]. Приведённые ниже практические рекомендации не применимы к детям с ранее выявленными анатомическими аномалиями околоносовых пазух (лицевой дисморфизм или травмы), иммунодефицитами, муковисцидозом и синдромом «неподвижных ресничек».

Хронические синуситы (симптоматика сохраняется 90 сут) и их обострения также не рассматриваются в данном руководстве. Роль бактериальной инфекции как первопричины хронического синусита сомнительна [11, 13]. Причиной хронического воспаления околоносовых пазух могут быть неинфекционные факторы, такие, как аллергия, загрязнение окружающей среды, муковисцидоз или гастроэзофагеальный рефлюкс.

Руководство предназначается для практических врачей, занимающихся лечением детей и подростков в различных условиях, включая амбулаторные учреждения и отделения неотложной помощи. Цель настоящего руководства заключается в предоставлении врачам информации, позволяющей обеспечить точную диагностику бактериального синусита, проведение адекватных визуализирующих исследований и обоснованное назначение антибиотиков.

Острый бактериальный синусит: бактериальная инфекция околоносовых пазух, продолжающаяся менее 30 дней, во время которых симптомы полностью исчезают. Подострый бактериальный синусит: бактериальная инфекция околоносовых пазух, продолжающаяся от 30 до 90 дней, во время которых симптомы полностью исчезают. Рецидивирующий острый бактериальный синусит: повторные эпизоды бактериальной инфекции околоносовых пазух, каждый продолжительностью менее 30 дней, с интервалами между ними не менее 10 дней, во время которых симптомы отсутствуют [14].

Хронический синусит: периоды воспаления околоносовых пазух продолжительностью более 90 дней. У пациента

наблюдают стойкие резидуальные респираторные симптомы, такие, как кашель, ринорея, заложенность носа. Острый бактериальный синусит, наслоившийся на хронический синусит: появление новых респираторных симптомов у пациентов с резидуальной респираторной симптоматикой. При лечении антибиотиками новые симптомы исчезают, а резидуальные сохраняются.

Настоящее клиническое практическое руководство по лечению острого бактериального синусита разработано подкомитетом Американской академии педиатрии совместно с Агентством исследований и качества в здравоохранении (Agency for Healthcare Research and Quality, AHCRQ) и профессиональными организациями врачей семейной практики и отоларингологами. AHCRQ работало совместно с Центром доказательной медицины Медицинского центра Новой Англии (New England Medical Center Evidence-based Practice Center) (один из нескольких центров, проводящих систематический обзор литературы) [15]. Полный отчёт по диагностике и лечению острого синусита был предоставлен Медицинским центром Новой Англии, однако он содержал только 5 рандомизированных исследований, проведённых в детской популяции, поэтому был выполнен дополнительный анализ нерандомизированных педиатрических исследований. При составлении рекомендаций подкомитет использовал оба отчёта, но в большей степени основывался на данных, полученных у детей [16]. При поиске в литературе особое внимание было уделено следующим трём аспектам проблемы острого бактериального синусита у детей: эффективности различных антибиотиков; эффективности различных вспомогательных методов лечения (не антибиотиками); диагностической значимости и конкордантности клинических симптомов, данных рентгенографии (и других методов визуализации) и аспирации содержимого синуса.

Поиск в литературе проводили с помощью Medline и Excerpta Medica с 1966-го по март 1999 г. по ключевому слову «синусит». Критериями ограничения поиска были: исследования на людях, английский язык, соответствующие педиатрические термины. Было просмотрено свыше 1800 рефератов, полностью изучены 138 статей, в результате чего удалось отобрать 21 исследование адекватного качества. Эти исследования включили 5 рандомизированных контролируемых испытаний и 8 исследований серии случаев по антибактериальной терапии, 3 рандомизированных контролируемых испытаний вспомогательных методов лечения и 8 исследований, посвящённых диагностическим тестам. Гетерогенность и недостаточный объём данных не позволили провести формальный метаанализ. По возможности проводили объединение и анализ результатов различных исследований (с оценкой гетерогенности).

Проект клинического практического руководства прошёл тщательное рецензирование комитетами и секциями Американской академии педиатрии и многочисленными сторонними организациями. Комментарии были собраны и рассмотрены подкомитетом, необходимые поправки были внесены в руководство.

Рекомендации, приведённые в практическом руководстве, отражают наиболее качественные из доступных в настоящее время данных. В случаях недостаточного количества информации рекомендации основываются на доступных данных и мнении экспертов. Рекомендации высокой обоснованности базируются на научных данных высокого качества или, в случае их отсутствия, полном консенсусе экспертов. Рекомендации средней обоснованности базируются на на-

учных данных менее высокого качества или ограниченного объёма и консенсусе экспертов. Клинические альтернативы были определены как вмешательства, для которых подкомитет не смог найти однозначных позитивных или негативных доказательств. Решение о проведении или непроведении вмешательства из данной категории принимает врач.

Предполагается, что околоносовые пазухи в нормальных условиях стерильны [17-19]. С другой стороны, околоно-совые пазухи неразрывно связаны с наружными поверхностями, такими, как слизистая оболочка полости носа и носоглотки, на которых в большом количестве присутствуют бактерии. Транзиторная контаминация околоносовых пазух небольшими количествами бактерий с прилегающих поверхностей происходит часто, но они, вероятно, удаляются за счёт мукоцилиарного клиренса. Соответственно, золотой стандарт диагностики острого бактериального синусита — выделение бактерий в высоком титре (> 104 КОЕ/мл) из полости синуса [20]. Хотя аспирация содержимого синуса — золотой стандарт диагностики острого бактериального синусита [11], это инвазивная, достаточно длительная и потенциально болезненная процедура, которую должен выполнять только специалист (отоларинголог). Таким образом, данный метод не подходит для врача первичной медицинской помощи, его не рекомендуют для рутинной диагностики бактериальных инфекций околоносовых пазух у детей. Результаты аспирации содержимого синуса коррелируют с результатами клинического и рентгенологического исследований у детей с острыми респираторными симптомами [21, 22].

Диагностику острого бактериального синуса следует основывать на клинических критериях у детей с «выраженными» или «стойкими» симптомами со стороны верхних дыхательных путей (рекомендация высокой обоснованности, базирующаяся на ограниченных научных данных и полном консенсусе экспертов).

Острый бактериальный синусит — инфекция околоносовых пазух, которая продолжается до 30 дней и проявляется «стойкими» или «выраженными» симптомами [4, 23]. После выздоровления от эпизода острого бактериального синусита симптомы полностью исчезают.

♦ Под «стойкими» подразумевают симптомы, сохраняющиеся более 10-14 дней (но менее 30 дней). Они включают назальные или носоглоточные выделения (с любыми характеристиками) и/или кашель в дневное время, который может усиливаться ночью.

♦ Под «выраженными» симптомами понимают повышение температуры тела как минимум до 39°С и сопутствующие гнойные назальные выделения, которые сохраняются в течение не менее 3-4 дней подряд у больного ребёнка. При наличии у ребёнка выраженных симптомов интоксикации его необходимо госпитализировать, рассмотрение таких случаев выходит за рамки данного алгоритма. Продолжительность неосложнённых вирусных инфекций верхних дыхательных путей обычно составляет 5-7 дней, но может быть и большей [24, 25]. Симптомы со стороны верхних дыхательных путей могут сохраняться и к 10-му дню болезни, однако их выраженность к этому времени практически всегда начинает снижаться. Таким образом, персистенция респираторных симптомов в отсутствие каких-либо признаков их разрешения предполагает развитие вторичной бактериальной инфекции. Выра-

женная лихорадка, жалобы на боль в области лица и голове непостоянны.

Для врача важно дифференцировать последовательные эпизоды неосложнённых вирусных инфекций верхних дыхательных путей (у пациента или родителей может сложиться впечатление о наличии только одного эпизода) и начало острого синусита со «стойкими» симптомами. Цель лечения острого бактериального синусита — способствовать быстрому выздоровлению и предотвратить гнойные осложнения, а также обострения бронхиальной астмы [26].

Острый бактериальный синусит, проявляющийся «выраженными» симптомами, необходимо дифференцировать с неосложнёнными вирусными инфекциями умеренной степени тяжести. Если лихорадка и присутствует при неосложнённых вирусных инфекциях верхних дыхательных путей, то она возникает в дебюте заболевания и сопровождается другими общими симптомами, такими, как головная боль и миалгия [24]. Как правило, общие симптомы исчезают в первые 48 ч и в клинической картине на первый план выступают респираторные симптомы. В большинстве случаев неосложнённых вирусных инфекций гнойные выделения из носа не появляются в течении нескольких дней. Таким образом, одновременное появление выраженной лихорадки и гнойных выделений из носа позволяет диагностировать начало острого бактериального синусита [23]. У детей с бактериальным синуситом, проявляющимся «выраженными» симптомами, могут быть интенсивные головные боли, локализующиеся над или за глазами; дети в целом выглядят умеренно больными.

К сожалению, физикальное обследование обычно мало помогает в диагностике острого бактериального синусита. Это объясняется сходством физикальных симптомов при неосложнённом вирусном риносинусите и остром бактериальном синусите [2]. В обоих случаях при осмотре слизистой оболочки полости носа можно выявить слабую эритему и припухлость носовых раковин, слизисто-гнойные выделения. Лицевая боль — редкая жалоба у детей. Болезненность лица у детей раннего возраста наблюдают редко, а у более старших детей и подростков её считают ненадёжным признаком острого бактериального синусита. Тем не менее воспроизводимая односторонняя боль при перкуссии или надавливании в области проекции лобных и верхнечелюстных пазух может указывать на острый бактериальный синусит [27]. Аналогично, припухлость вокруг глазниц (или указания на таковую в анамнезе) подозрительна на этмоидальный синусит. Осмотр барабанных перепонок, носоглотки, шейных лимфатических узлов обычно не помогает в диагностике острого бактериального синусита.

Значение трансиллюминации синусов для определения присутствия жидкости в верхнечелюстных и лобных пазухах представляется спорным. Процедуру выполняют в совершенно тёмной комнате (после того, как глаза врача привыкнут к темноте) путём помещения трансиллюминатора (источник света высокой интенсивности) в полость рта или напротив щеки (при исследовании верхнечелюстных пазух) или под медиальную часть надбровной дуги (для лобных синусов) для оценки прохождения света через полости пазух. Трансиллюминацию сложно правильно провести и она недостоверна у детей младше 10 лет [22, 28]. У более старших детей она может быть полезной при получении крайних результатов: если трансиллюминация в норме — синусит маловероятен, если передача света отсутствует, то, вероятно, верхнечелюстные и фронтальные пазухи заполнены жидкостью [18].

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ/ 2006/ ТОМ 3/ № 4

В практику педиатров

Подострый синусит определяют как персистенцию слабо или умеренно выраженных, часто интермиттирующих респираторных симптомов (назальные выделения и/или дневной кашель) в течении 30-90 дней. Назальные выделения могут быть любого характера, кашель часто усиливается ночью. Периодически возможна умеренная лихорадка. Подострый синусит вызывают те же возбудители, что и острый бактериальный синусит [29]. Рецидивирующий острый бактериальный синусит диагностируют у детей, перенёсших 3 эпизода острого бактериального синусита в течение 6 мес или 4 эпизода за 12 мес. Как правило, лечение антибиотиками эффективно, в периодах между эпизодами синусита симптомы полностью исчезают.

Наиболее частая причина рецидивирующего синусита — рецидивирующая вирусная инфекция верхних дыхательных путей, обычно как следствие посещения детских учреждений или при инфицировании дома от старшего ребёнка, посещающего школу. Другие предрасполагающие факторы включают аллергический и неаллергический ринит, муковисцидоз, иммунодефицитные состояния (дефицит или аномалии иммуноглобулинов), цилиарную диски-незию или анатомические аномалии [23].

Для подтверждения диагноза синусита у детей до 6 лет нет необходимости в визуализирующих исследованиях (рекомендация высокой обоснованности, базирующаяся на ограниченных научных данных и полном консенсусе экспертов).

В 1981 г. были выполнено исследование, в ходе которого детям в возрасте от 2 до 16 лет со «стойкими» или «выраженными» симптомами проводили рентгенографию око-лоносовых пазух [21, 22]. При обнаружении патологических изменений на рентгенограммах (полное затенение, утолщение слизистой оболочки не менее чем до 4 мм или наличие уровня воздух — жидкость) была проведена аспирация содержимого верхнечелюстной пазухи. Бактерии в высоком титре (> 104 КОЕ/мл) были выделены у 70-75% детей. Выявленная частота положительных результатов бактериологического исследования (75%) аналогична таковой при исследовании содержимого среднего уха, полученного при тимпаноцентезе у детей с отоскопическими признаками острого среднего отита [30].

Наличие у детей «стойких» симптомов (10-30 дней без улучшения) — предиктор выраженных изменений на рентгенограммах (полное затенение, утолщение слизистой оболочки как минимум до 4 мм, наличие уровня воздух — жидкость), которые выявляют в 80% случаев [31]. Для детей до 6 лет и младше этот показатель достигает 88%. У детей старше 6 лет при наличии «стойких» симптомов патологические изменения на рентгенограммах синусов обнаруживают в 70% случаев. Пик заболеваемости острым бактериальным синуситом приходится на детей 6 лет или младше. Таким образом, в этой возрастной группе с учётом высокой вероятности патологических изменений на рентгенограммах (а также принимая во внимание тот факт, что при наличии «стойких» симптомов и изменений на рентгенограммах результаты бактериологического исследования аспирата синуса будут в 75% положительны) необходимости в проведении рентгенологического исследования нет; диагноз может быть поставлен исключительно по клиническим критериям. Приблизительно у 60% детей с симптомами синусита («стойкими» или «выраженными») результаты бактериологического исследования аспирата верхнечелюстной пазухи будут положительными.

В противовес общему мнению, что рентгенография около-носовых пазух детям до 6 лет со «стойкими» симптомами не нужна, необходимость данного исследования для подтверждения диагноза острого синусита у детей старше 6 лет со «стойкими» симптомами и для всех детей независимо от возраста с «выраженными» симптомами представляется спорной [32, 33]. Некоторые врачи предпочитают провести рентгенографию синусов, даже ожидая получить нормальные результаты. Нормальная рентгенологическая картина — сильное свидетельство в пользу того, что наблюдаемый клинический симптомокомплекс не связан с синуситом [34]. Тем не менее, по заключению Американского колледжа рентгенологии, для постановки диагноза острого неосложнённого синусита достаточно клинических критериев [35]. Данная позиция поддерживается тем, что технически провести рутинную рентгенографию околоносовых пазух достаточно сложно, особенно у детей младшего возраста. Трудности заключаются в правильном позиционировании пациента; неправильное положение пациента во время исследования может привести к переоценке или недооценке патологических изменений в синусах при интерпретации рентгенограмм [36, 37]. Американский колледж рентгенологии рекомендует проводить исследование только в случаях отсутствия улучшения или ухудшении симптомов у пациента, получающего адекватную антибактериальную терапию. Аналогичной позиции придерживается и Sinus and Allergy Health Partnership (состоящая из представителей многих профессиональных медицинских сообществ), которая в последнем руководстве не рекомендует проведение ни рентгенографии, ни КТ, ни магнитно-резонансной томографии для диагностики неосложнённого острого бактериального синусита в любой возрастной группе [1].

Следует помнить, что патологические изменения в синусах, выявленные при рентгенографии, КТ или МРТ, сами по себе ни при каких обстоятельствах не могут быть основанием для постановки диагноза острого бактериального синусита. Визуализирующие исследования могут только подтвердить поражение синусов у пациентов с соответствующими клиническими симптомами. В ходе многочисленных исследований была выявлена высокая частота изменений в околоносовых пазухах у детей, проходивших визуализирующие исследования по показаниям, не связанным с подозрением на синусит [38-40]. В исследовании Glasier et al. [39] изменения в мягких тканях околоносовых пазух были выявлены почти у 100% детей младшего возраста, проходивших КТ по причинам, не связанным с синуситом, и перенесших в предшествующие 2 нед инфекцию верхних дыхательных путей. Исследование Gwaltney et al. (1994) выявило, что изменения в околоносовых пазухах при КТ исключительно часто наблюдают у подростков с острыми (менее 72 ч) неосложнёнными вирусными инфекциями верхних дыхательных путей. Эта работа, как и другие, подчёркивает, что выявление изменений слизистой оболочки при визуализирующих исследованиях указывает на наличие воспаления, но не раскрывает его причину (вирусная или бактериальная инфекция, аллергия или химическое раздражение, например воздействия хлора у пловцов).

КТ околоносовых пазух показана пациентам, у которых планируют проведение оперативного лечения (рекомендация высокой обоснованности, базирующаяся на убедительных научных доказательствах и полном консенсусе экспертов).

Несмотря на все ограничения КТ [3, 38-40], она позволяет получить детальное изображение анатомического стро-

ения синуса и, в сочетании с результатами клинического обследования, остаётся полезной при планировании хирургического лечения. КТ показана при наличии осложнений острого бактериального синусита и в случаях затяжного или рецидивирующего течения заболевания, не поддающегося лекарственной терапии [33]. В таких случаях визуализация, предпочтительнее полная КТ околоносо-вых пазух, незаменима, поскольку предоставляет клиницисту точную информацию об анатомическом строении синуса. В частности, это необходимо при планировании хирургического вмешательства, включая аспирацию содержимого околоносовых пазух.

Для лечения острого бактериального синусита рекомендуется применять антибиотики с целью более быстрого клинического излечения (рекомендация высокой обоснованности, базирующаяся на убедительных научных доказательствах и полном консенсусе экспертов).

Для обеспечения рациональной антибиотикотерапии важно, чтобы клинические проявления у детей с диагнозом «острый бактериальный синусит» соответствовали приведённым выше критериям «стойких» или «выраженных» симптомов [41]. Это позволит уменьшить количество назначений антибиотиков детям с неосложнёнными вирусными инфекциями верхних дыхательных путей.

В плацебо-контролируемом исследовании антибактериальной терапии детей с клиническим и рентгенологическим диагнозом острого бактериального синусита пациенты, получающие антибиотикотерапию, выздоравливали быстрее, чем те, кто получал плацебо [31]. На 3-й день лечения у 83% детей, получавших антибиотики, констатировали излечение или улучшение состояния, в группе плацебо данный показатель составил 51% [выздоровление (полное исчезновение респираторных симптомов) наблюдали у 45% детей из группы антибиотикотерапии и у 11% из группы плацебо]. На 10-й день лечения улучшение состояния или выздоровление наблюдали у 79% детей, получавших антибактериальные препараты, в группе плацебо этот показатель составил 60%. Приблизительно у 50-60% детей состояние постепенно улучшается и без применения антибактериальных препаратов, однако у остальных 20-30% оно существенно задерживается по сравнению с детьми, получающими рациональную анти-биотикотерапию.

Недавнее исследование Garbutt et al. [42] поставило под сомнение эффективность антибактериальной терапии у детей с острым синуситом, диагностированным на основании клинических критериев (без проведения визуализирующих исследований). В группах, рандомизированных на получение антибиотиков в низких дозах и плацебо, исходы (количество выздоровевших детей и сроки выздоровления) не различались.

Расхождение результатов данного исследования и работы Wald [31] может быть обусловлено включением в первое большего количества старших детей (у которых синусит, возможно, отсутствовал) и исключением более тяжёло больных детей (с температурой тела более 39°C или с лицевой болью). Существующие рекомендации по выбору антибиотиков при неосложнённом синусите варьируют в зависимости от ранее (в предшествующие 3 мес) применявшихся антибиотиков, посещения детских учреждений и возраста. Некоторых детей из исследования Garbutt можно было отнести к группе нуждающихся в терапии амокси-

циллином + клавулановой кислотой в высоких дозах для подавления резистентной микрофлоры.

Сравнительный анализ эффективности лечения по данным бактериологического исследования у взрослых с острым синуситом подтверждает эффективность антибактериальных препаратов [11, 43]. Результаты этих исследований свидетельствуют, что применение антибиотиков с подходящим спектром действия и в адекватных дозах высокоэффективно для эрадикации или значительного снижения количества бактерий в полости синуса, в то время как использование антибиотиков с неподходящим спектром действия или в неадекватных дозах не эффективно (табл. 1).

Таблица 1. Сравнительный показатель эффективности лечения (по данным бактериологического исследования аспирата синуса) у взрослых пациентов с внебольничным острым бактериальным синуситом (по Gwaltney [11])

Комментарий по лечению Количество излеченных пациентов (%)

Концентрация антибиотика > МИК возбудителя синусита І9/2І (90)

Концентрация антибиотика 2 мкг/мл.

обусловленным M. catarrhalis [48]. Более того, лечение амоксициллином в обычных дозах будет неэффективным только при синуситах, вызванных S. pneumoniae, обладающим высокой резистентностью к пенициллину. Таким образом, в отсутствие каких-либо факторов риска, приблизительно у 80% детей с острым бактериальным синуситом лечение амоксициллином окажется эффективным. Факторы риска возникновения синусита, вызванного резистентными к амоксициллину возбудителями, включают посещение детских учреждений, недавнюю (менее 90 дней) терапию антибиотиками и возраст до 2 лет [49, 50].

Тенденция к продолжению применения амоксициллина в качестве препарата выбора у пациентов с подозрением на острый бактериальный синусит связана с его в целом высокой эффективностью, безопасностью, хорошей переносимостью, низкой стоимостью и узким спектром действия. Детям до 2 лет с лёгким или умеренно тяжёлым неосложнённым острым бактериальным синуситом, не посещающим детские учреждения и не получавшим недавно антибиотики, амоксициллин назначают либо в обычной дозе (45 мг/кг в сут в 2 приёма, рис.), либо в высокой дозе (90 мг/кг в сут в 2 приёма). При аллергии на амоксициллин назначают цефуроксим (30 мг/кг в сут в 2 приёма) или цефподоксим (10 мг/кг в сут в 1 приём). Данные препараты применяют только в тех случаях, когда наблюдавшиеся аллергические реакции на амоксициллин не относились к реакциям гиперчувствительности I типа. В случае тяжёлых аллергических реакций применяют антибиотики другого класса — кларитромицин (15 мг/кг в сут в 2 приёма) или азитромицин (10 мг/кг в сут в 1 приём в первый день, в последующие 4 дня — 5 мг/кг в сут в 1 приём). FDA не утвердила азитромицин для лечения пациентов с синуситом. Альтернативная терапия для пациентов с аллергией на пенициллин и синуситом, вызванным резистентным к пенициллину S. pneumoniae, — клиндамицин по 30-40 мг/кг в сут в 3 приёма.

У большинства пациентов с острым бактериальным синуситом, получающих адекватную антибиотикотерапию, наблюдают быструю (в течение 48-72 ч) положительную динамику — снижается выраженность респираторных симптомов (уменьшение выделений из носа и кашля), улучшается общее состояние [11, 23, 31]. Отсутствие улучшения может быть связано либо с неэффективностью антибиотика, либо с неправильно поставленным диагнозом (не синусит).

При отсутствии улучшения на фоне приёма обычной дозы амоксициллина (45 мг/кг в сут) и у детей с умеренным и тяжёлым синуситом, а также посещающих детские учреждения и недавно получавших антибиотики, терапию следует начинать с амоксициллина + клавулановой кислоты в высоких дозах (80-90 мг/кг в сут по амоксициллину и

6,4 мг/кг в сут по клавулановой кислоте в 2 приёма). При приёме препарата в такой дозе концентрация амоксициллина в содержимом полости синуса будет превышать МИК для всех S. pneumoniae, обладающих умеренной резистентностью к пенициллину, и большинства (но не всех) высокорезистентных S. pneumoniae. Количество клавулановой кислоты достаточно для подавления всех образующих Р-лактамазу штаммов H. influenzae и M. catarrhalis. В качестве альтернативы можно применять цефуроксим или цефподоксим. У детей со рвотой, препятствующей перо-ральному приёму антибиотиков, можно однократно внутривенно или внутримышечно ввести цефтриаксон в дозе 50 мг/кг в сут. Через 24 ч, после улучшения состояния ребёнка, терапию продолжают пероральным антибиотиком. В прошлом в качестве препаратов второго и третьего выбора при остром бактериальном синусите традиционно применяли комбинации сульфаметоксазол + тримето-прим или эритромицин + сульфизоксазол, однако недавние исследования выявили высокую резистентность

S. pneumoniae к данным препаратам [51, 52], следовательно, при отсутствии эффекта от терапии амоксициллином назначать их нецелесообразно. Возможны две тактики ведения пациентов при отсутствии эффекта от второго курса антибиотикотерапии (а также острозаболевших). Первая — консультация отоларинголога для решения вопроса о пункции синуса с последующим исследованием аспирата для установления возбудителя и исследования его чувствительности к антибиотикам. Вторая — назначение цефотаксима или цефтриаксона внутривенно (в стационаре или на дому), консультация отоларинголога показана в случае отсутствия улучшения от терапии внутривенными антибиотиками. Некоторые авторы для установления возбудителя синусита рекомендуют использовать для бактериологического исследования материал из среднего носового прохода (вместо аспирата верхнечелюстной пазухи) [53]. Тем не менее исследований по сравнению результатов бактериологического исследования материалов из среднего носового прохода и аспирата верхнечелюстной пазухи у детей не проводили [54]. Систематического исследования оптимальной продолжительности терапии при остром бактериальном синусите пока не проводили. Эмпирически часто рекомендуют проводить терапию 10, 14, 21 или 28 дней. Альтернативная рекомендация — проводить лечение антибиотиками до полного купирования симптомов у пациента и затем ещё 7 дней [23]. При данной стратегии, обеспечивающей индивидуальный подход к лечению каждого пациента, минимальная продолжительность терапии составляет 10 дней, она позволяет избежать длительных курсов антибиотиков у пациентов без каких-либо симптомов (последнее обстоятельство отрицательно сказывается на их комплаентности).

Пациент в возрасте от 1 до 21 года со «стойкими» или «выраженными» симптомами инфекции верхних дыхательных путей

Проведение физикального обследования врачом первичной медицинской помощи

Еще по теме:

  • Температура кашель сопли у 6 месячного ОРВИ у ребенка 6 месяцев. Нормально ли течение болезни? Сыну ровно 6 месяцев. 71см, 8,5кг. С 4х месяцев искуственник. 16.08 прилетели в Ялту на отдых из Санкт-Петербурга. 19.08 - с утра начал часто чихать, днем начался насморк, редкое подкашливание. Сразу начала промывать нос […]
  • Как лечить аллергию ринит Лечение аллергического ринита Аллергический ринит (АР) относится к широко распространенным заболеваниям [1, 3]. За последние десятилетия во всех экономически развитых странах отмечено увеличение числа больных АР. По данным эпидемиологических исследований, проведенных в разных […]
  • Как лечить сопли у кролика Как лечить сопли у кролика Если выделения из носа прозрачные, без гноя, значит это простудное заболевание. Заболевших кроликов нужно изолировать от других и начать лечение. Иначе обычный простудный насморк может «перейти» в инфекционный (инфекционный ринит). Если оболочка носа красная, […]
  • У котёнка не проходит насморк Всем доброе время суток! Боремся долго, переживаю сильно, поэтому опишу всё обстоятельно, может что и лишнее, прошу прощения.Где-то 21 ноября отбили у собак кота (без видимых повреждений). Ветеринары сказали, месяцев 6. Лишай и сопли. Температура была 39,4, сказали - нормальная. Но […]
  • Насморк у сфинкса как лечить Насморк у сфинкса как лечить насморк у сфинкса. ХламидИИ а не хламиды. Постарайтесь сосредоточиться и подумать, что выгоднее - найти все-таки вменяемого вета здесь, или послать "в штаты" аналшиз (вы сами не совсем понимаете при этом, какой), а потом не знать, что делать с его […]
  • Средство от аллергии ринит Аллергический насморк Тактика лечения сезонного или круглогодичного ринита предусматривает: Устранение контакта с аллергенами 4, 10 . Современные системы кондиционирования воздуха имеют очищающие фильтры, которые помогают изолировать помещение от пыльцы растений и цветов. Вне помещений […]
  • Амоксиклав насморк Помогите пожалуйста решить вопрос с антибиотиком! Реакция на Амоксиклав! Здравствуйте! Помогите пожалуйста решить вопрос с антибиотиком. Начали пить амоксиклав (ребенку 2 года и 4 месяца), по 6 мл 3 раза в день. После 3-х приемов (1 сутки) началось расстройство кишечника (диарея), после […]
  • Можно ребенку капать санорин Капли в нос санорин продолжение. Ребенок от рождения до года Медикаментозные средства Салин (физраствор в виде спрея). Облегчает процесс увлажнения носа, но! Очень часто приводит к возникновению отита из-за попадания жидкости в евстахиеву трубу. Не рекомендуется детям до 1 года. […]