Аллергический ринит диагностика

Аллергический ринит

Аллергический ринит (АР) — хроническое IgE обусловленное воспаление слизистой оболочки полости носа и околоносовх пазух, в ответ на воздействие чужеродного респираторного агента. По данным статистики, число больных, страдающих этим заболеварием неуклонно растет.

Симптомы заболевания.

Симптомами этого заболевания являются заложенность носа, ринорея (обильные водянистые выделения из носа), чихание, зуд. АР может беспокоить круглогодично в ответ на воздействие таких аллергенов как пыль, бытовая химия, предметы парфюмерии и косметики, табачный дым, выхлопы автомобилей, шерсть, слюна наших домашних питомцев и т д. Некоторые люди испытывают подобные симптомы только сезонно, в период пыления деревьев, кустарников и трав (весенний и летний поллиноз).

Степень проявления симптомов различна, порою с вовлечением других органов и систем (глаза, трахея и бронхи и т. д). При их явной выраженности, как правило, человек обращается за медицинской помощью. При стертой картине заболевания человек мучается, и порой не осознает, что причиной его головных болей, беспокойного сна и вследствии этого, повышенной утомляемости является аллергия. Плохое самочуствие порой усугубляет непрерывное использование сосудосуживающих капель в нос. Длительное использование этих капель приводит к лекарственной зависимости и человек продолжает страдать, например, и после окончания сезона пыления.

Диагностика заболевания.

Аллергический ринит диагностируется на основании тщательного опроса пациента (анамнеза, учитывая фактор наследственности), его осмотра и анализа дополнительных методов исследования. Анамнез играет огромную роль в правильной постановке этого диагноза. Аллергенов может быть огромное множество и задача врача выявить причинно значимый аллерген.

Методы исследования:

  • мазок из носа на цитологию (определение эозинофилов в мазке);
  • кожные аллергопробы (кожные аппликационные, скарификационные (прик-тест или «тест с проколом») и внутрикожные);
  • выявление группы причинных аллергенов по уровню специфического IgE (кровь из вены);
  • провокационные назальные тесты.
  • Лечение заболевания.

    Самым простым и безопасным способом лечения является метод прекращения контакта с причинно-значимым аллергеном. Всегда ли это возможно в реалиях нашей жизни? К сожалению нет. И все же. В период пыления надо стремиться выехать в другую климатическую зону и переждать «неблагоприятный» период. В противном случае, необходимо создать дома и по возможности, на рабочем месте «безаллергенные зоны». Способы и средства для создания подобных «зон» можно обсудить с врачем-аллергологом.

    Медикаментозное лечение назначается аллергологом, отоларигологом или врачём общей практики, учитывая множество фактором (аллерген, выраженность и характер симптомов, вовлечение других органов и систем. ).

    К основным группам медикаментозной терапии аллергического ринита относятся следующие:

  • антигистаминные препараты, как правило, пролонгированного действия без седативного эффекта;
  • стабилизаторы тучных клеток (кромоглины);
  • глюкокортикостероиды, преимущественно в ингаляционной топической форме (ТГКС);
  • другие группы препаратов, выбор которых определяет клиника самого заболевания.
  • В арсенале врача аллерголога есть еще один современный метод лечения — специфическая иммунотерапия (введение специфического аллергена в минимальных, но постоянно возрастающих дозах). Проведение подобной терапии позволяет значительно уменьшить степень клинических симптомов аллергического ринита и снизить потребность в фармсредствах. В период ремиссии можно проводить хирургическое лечение по необходимости (искривление носовой перегородки, гипертрофия носовых раковин, поллипоз и т д) Следует отметить, что подбор лекарственных средств осуществляется только врачём. Выполнение этого условия поможет избежать осложнений. Важно отметить, что аллергический ринит является стремительно растущей группой заболеваний. Это становится серьезной проблемой, особенно в педиатрии, из-за возможной трансформации аллергического ринита в бронхиальную астму. Дети с аллергическим ринитом не менее чем в 15% случаев «имеют шанс получить» это более сложное заболевание.

    Аллергический ринит – заболевание, которое развивается в результате контакта аллергенов со слизистой полости носа. Основные симптомы болезни: зуд в носовой полости, чихание, затрудненное носовое дыхание, слизистые выделения из носа. В рамках диагностики причин аллергического ринита проводятся консультации специалистов (аллерголога-иммунолога, отоларинголога), кожные пробы, определение общего и специфических IgE (аллергологические панели), риноскопия. Лечение антигистаминными препаратами, интраназальными глюкокортикоидами или прекращение экспозиции аллергена приводит к быстрому исчезновению симптомов заболевания.

    Аллергический ринит – воспалительная реакция слизистой оболочки носа на действие аллергена, проявление поллиноза. Может протекать сезонно или круглогодично. Проявляется заложенностью, отечностью, зудом и щекотанием в носу, обильным истечением слизи, чиханием, слезотечением, снижением обоняния. Длительное течение может приводить к развитию аллергического синусита, полипов в носу, отита, носовых кровотечений, стойкого нарушения обоняния, бронхиальной астмы.

    Аллергический ринит широко распространен. По различным данным, этой формой аллергии страдает от 8 до 12% всех жителей Земли. Обычно развивается в молодом возрасте (10-20 лет). В старшем возрасте выраженность проявлений может уменьшиться, однако полностью пациенты, как правило, не излечиваются.

    Классификация аллергического ринита

    Выделяют две основные формы заболевания:

    • Сезонный аллергический ринит. Наиболее распространенная форма. Обычно манифестирует в молодом возрасте. Симптомы болезни появляются в определенное время года и чаще всего обусловлены контактом с пыльцой определенных растений.
    • Круглогодичный аллергический ринит. Страдают преимущественно женщины зрелого возраста. Симптомы заболевания выражены на протяжении всего года или периодически возникают вне зависимости от сезона. Болезнь вызывается аллергенами, которые постоянно присутствуют в окружающей среде.
    • Предрасполагающие факторы и причины развития

      Обычно аллергический ринит развивается у людей с наследственной предрасположенностью к аллергическим заболеваниям. В семейной истории пациентов часто упоминается бронхиальная астма, аллергическая крапивница, диффузный нейродермит и другие атопические заболевания, которыми страдал один или несколько членов семьи.

      Самая частая причина развития сезонного ринита аллергической этиологии – пыльца трав (семейство маревых, сложноцветных, злаковых) и деревьев. В некоторых случаях сезонный аллергический ринит вызывается спорами грибов. Нередко больные полагают, что заболевание вызывается тополиным пухом. Однако, на самом деле ринит обычно провоцируется пыльцой растений, цветение которых совпадает по времени с появлением тополиного пуха. Сезонность ежегодной манифестации заболевания зависит от климатических особенностей региона и год от года практически не изменяется.

      Круглогодичный аллергический ринит возникает при постоянном контакте с частичками эпидермиса животных, различными химическими соединениями и бытовой пылью, в которой содержатся микроклещи.

      Для аллергического ринита характерны длительные приступы чихания, возникающие по утрам и в момент контакта с аллергеном. Из-за непрекращающегося зуда пациенты постоянно почесывают кончик носа, от чего со временем на спинке носа иногда появляется поперечная складка. Постоянная заложенность носа при развитии аллергического ринита приводит к тому, что пациенты дышат преимущественно ртом. Аллергическому риниту сопутствует отделяемое из полости носа водянистого характера, слезотечение и неприятные ощущения в глазах. Хронические застойные процессы приводят к снижению обоняния и потере вкусовых ощущений.

      Слизистая полости носа при аллергическом рините бледная и рыхлая. Гиперемии и шелушения кожи в области ноздрей не наблюдается. В некоторых случаях отмечается покраснение конъюнктивы. Изменения глотки для этого заболевания не характерны, но иногда отмечается незначительная или умеренная гиперемия.

      Круглогодичный аллергический ринит часто осложняется вторичной инфекцией, обусловленной закупоркой придаточных пазух из-за отека слизистой. Возможно развитие отита или синуситов. При сезонном рините подобные осложнения возникают крайне редко. При длительном течении заболевания нередко развиваются полипы слизистой носовой полости, которые еще больше закупоривают отверстия придаточных пазух, затрудняя дыхание и утяжеляя течение сопутствующих синуситов.

      Диагностика аллергического ринита

      В процессе постановки диагноза сезонного аллергического ринита большое значение имеет подробный сбор анамнеза. Отмечается периодическая манифестация симптомов заболевания, связанная по времени с периодом цветения определенных деревьев и трав.

      При диагностике круглогодичного аллергического ринита анамнестические данные имеют меньшую ценность. Частый контакт с аллергеном приводит к тому, что симптомы аллергического ринита выражены постоянно, поэтому установить, какой именно аллерген послужил причиной заболевания, обычно не представляется возможным. Иногда аллергическая реакция на определенные раздражители проявляется рядом отличий в клинической картине болезни, что позволяет предварительно определить характер аллергена.

      Пациенты с предполагаемым аллергическим ринитом должны пройти осмотр отоларинголога и консультацию аллерголога, а также риноскопию. Самым простым тестом, позволяющим точно определить причину аллергии, является кожная аллергопроба. Исследование основано на связывании раздражителя с тучными клетками. Существует два вида кожных проб – скарификационная и пунктационная. Необходимо учитывать, что в некоторых случаях при проведении кожной пробы возможен ложноположительный результат.

      При отрицательной кожной пробе и наличии свидетельствующих о сенсибилизации организма к аллергену анамнестических данных иногда проводится внутрикожная проба. Достоверность результата внутрикожной пробы ниже из-за возможного сопутствующего неспецифического раздражения в месте инъекции.

      Аллергическая природа ринита подтверждается при обнаружении количества эозинофилов в анализе крови и назального мазка. Увеличение количества нейтрофилов в анализах крови и отделяемого из носовой полости свидетельствует о вторичной инфекции. Возможно проведение иммуносорбентного анализа с ферментной меткой для определения уровня антител, вырабатываемых к определенным аллергенам.

      Дифференциальная диагностика

      Круглогодичный ринит аллергической природы нередко приходится дифференцировать с обычным вазомоторным ринитом. Клиническая картина заболеваний имеет много общего, однако вазомоторный ринит, в отличие от аллергического развивается при контакте и неспецифическими раздражителями.

      В некоторых случаях симптомы, сходные с клинической картиной круглогодичного аллергического ринита, вызывают некоторые заболевания верхних дыхательных путей инфекционной природы, анатомические дефекты, вдыхание ряда веществ, постоянное использование препаратов для лечения насморка, лечение эстрогенами и β-адреноблокаторами.

      Профилактика аллергического ринита

      Единственная действительно эффективная профилактическая мера при аллергическом рините – как можно более полное устранение контакта с аллергеном, который стал причиной развития заболевания. При аллергическом рините, вызванном клетками кожи животных необходимо удалить из дома животное, при аллергии, спровоцированной пыльцой трав и спорами грибов, потребуется смена места жительства или установка воздушных фильтров в помещении.

      Пациентам с аллергическим ринитом, обусловленным пылевыми микроклещами, следует обеспечить пониженную влажность воздуха в квартире, удалить из дома портьеры и ковры, закрыть подушки, матрасы и стеганые одеяла пластиковыми чехлами. Всем больным с аллергическим ринитом рекомендуется исключить контакты с неспецифическими раздражающими веществами (табачным дымом, резкими запахами, известковой пылью).

      Лечение аллергического ринита

      Терапия при аллергическом рините определяется тяжестью и формой заболевания. При легком аллергическом рините назначают антигистаминные препараты (цетиризин, фексофенадин, дезлоратадин, лоратадин и т. д.) или интраназальные глюкокортикоиды (будесонид, флутиказон и т. д.). При тяжелом аллергическом рините и заболевании средней степени тяжести основным терапевтическим средством становятся интраназальные глюкокортикоиды в сочетании с препаратами антагонистов лейкотриенов (зафирлукаст, монтелукаст натрия) или антигистаминными средствами. При приеме антигистаминных средств первого поколения необходимо учитывать побочное М-холиноблокирующее (аритмия, задержка мочи, нечеткость зрения) и седативное действие препаратов.

      Выраженная заложенность носа является показанием к назначению сосудосуживающих препаратов местного действия, однако пациентам не рекомендуют злоупотреблять препаратами этой группы из-за опасности развития лекарственного ринита. Пациентам с некоторыми формами аллергического ринита рекомендуют соблюдать специальную диету. Так, например, больные с аллергией к пыльце лещины должны исключить из рациона фундук и лесные орехи, пациенты с аллергическим ринитом, вызванном пыльцой березы – яблоки и т.д. Диета обусловлена возможностью перекрестного реагирования.

      При наличии противопоказаний к приему лекарственных средств и недостаточном эффекте лечения возможна гипосенсибилизация к определенным аллергенам (АСИТ). Лечение заключается в ведении под кожу пациента постепенно увеличивающихся доз экстракта аллергена. Полный курс десенсибилизации продолжается от 3 до 5 лет.

      Инъекции аллергенов производятся один раз в 1-2 недели. Из-за опасности развития анафилактической реакции за пациентом наблюдают в течение 20 минут после инъекции. Возможна местная реакция на введение, которая проявляется в виде уплотнения или эритемы. Десенсибилизация противопоказана при тяжелой бронхиальной астме и ряде сердечно-сосудистых заболеваний.

      При неэффективности консервативных методов лечения аллергического ринита и его упорном течении возможно проведение хирургического вмешательства на носовых раковинах — вазотомии. Операция проводится чрезносовым доступом под местной анестезией.

      Специалисты Клинического госпиталя на Яузе диагностируют и лечат аллергический ринит согласно общепринятым международным стандартам. Мы с высокой точностью определяем аллерген, проводим медикаментозное лечение.

      Аллергический ринит — воспаление слизистой оболочки носа, которое развивается при контакте с аллергенами.

      Различают сезонный аллергический ринит (сенная лихорадка), который связан с цветением некоторых растений и грибковым антигенам, и круглогодичный аллергический ринит, симптомы которого проявляются на протяжении всего года.

      Причины и патогенез аллергического ринита

      В основе возникновения аллергического ринита — повышенная чувствительность к тому или иному аллергену.

      Сезонный ринит может быть спровоцирован следующими аллергенами:

    • пыльца деревьев;
    • пыльца трав;
    • споры грибов.
    • К постоянным аллергенам относятся:

    • шерсть, слюна, частички эпидермиса домашних животных;
    • домашняя и производственная пыль;
    • споры грибов, которые могут присутствовать в доме;
    • бытовая химия;
    • некоторые продукты питания.
    • Среди факторов риска — наследственная предрасположенность к таким атопическим заболеваниям, как бронхиальная астма, диффузный нейродермит, аллергическая крапивница, контакт новорожденного с аллергенами, курение.

      При аллергическом рините контакт с аллергеном происходит на поверхности слизистой оболочки полости носа, однако аллерген может проникать через кожу, желудочно-кишечный тракт, при внутривенном введении препаратов.

      Механизм заболевания запускается преимущественно при взаимодействии иммуноглобулина Е, который фиксируется на поверхности тучных клеток, с аллергеном и связан с высвобождением медиаторов и образованием новых провоспалительных медиаторов, которые воздействуют на окружающие ткани, вызывая аллергическую реакцию.

      Симптомы аллергического ринита

      Клиническая картина аллергического ринита следующая: чихание, заложенность носа, затрудненность дыхания, зуд в носовой полости, небе, глотке, прозрачное водянистое отделяемое, слезотечение, ухудшение обоняния и вкусовых ощущений.

      Диагностика аллергического ринита в Клиническом госпитале на Яузе

      Для того чтобы назначить эффективное лечение, необходимо определить аллерген, провоцирующий реакцию.

      Наши специалисты проводят комплексную диагностику, а именно:

      • анализ крови на специфические иммуноглобулины Е;
      • внешний осмотр;
      • исследование носового секрета;
      • кожные пробы с аллергенами (скарификационные или пунктационные);
      • риноскопия;
      • сбор анамнеза;
      • эндоскопическое исследование полости носа.
      • По результатам диагностики может быть назначено обследование у аллерголога.

        Лечение аллергического ринита в Клиническом госпитале на Яузе

        Специалисты Клинического госпиталя на Яузе проводят лечение аллергического ринита согласно общепринятым международным стандартам.

        При лечении аллергического ринита назначаются антигистаминные препараты как общего, так и местного применения и назальные кортикостероиды. Проведение медикаментозного лечения хорошо сочетается с физиотерапией. Необходимо определение чувствительности к аллергенам и проведение вакцинации, это в дальнейшем защищает от аллергических реакций на выявленный аллерген. Но, самое главное, необходимо знать, что излечиться от аллергического ринита можно только избавившись от аллергена.

        Стоимость услуг

        Цены на услуги Вы можете посмотреть в прайсе или уточнить по телефону, указанному на сайте.

        Обслуживание на двух языках: русский, английский.
        Оставьте свой номер телефона, и мы обязательно перезвоним вам.

        Аллергический ринит. Диагностика и лечение

        Авторы: Туровский А.Б. (ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗ г. Москвы), Мирошниченко Н.А. (ФГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ), Кудрявцева Ю.С.

        Для цитирования: Туровский А.Б., Мирошниченко Н.А., Кудрявцева Ю.С. Аллергический ринит. Диагностика и лечение // РМЖ. 2011. №6. С. 409

        В настоящее время заболеваемость аллергическими болезнями очень высока. Согласно данным статистических отчетов, до 25% городского и сельского населения, проживающего в областях с высокоразвитой промышленностью, страдает аллергией, а в экологически неблагополучных районах эти цифры достигают 30 и более процентов. По прогнозу ВОЗ, в течение XXI века аллергические заболевания займут второе место, уступая по распространенности в мире лишь психическим заболеваниям. К тому же отмечается утяжеление течения аллергии, развитие полисенсибилизации, присоединение различных инфекционных осложнений на фоне иммунологических расстройств.

        Аллергический ринит (АР) представляет собой глобальную проблему здравоохранения. Пристальное внимание международной медицинской общественности к этому вопросу вызвано целым спектром как медицинских, так и социальных аспектов:
        • заболеваемость АР составляет от 10 до 25% в общей популяции;
        • определяется отчетливая тенденция к росту заболеваемости АР;
        • доказано влияние АР на развитие бронхиальной астмы, обсуждается концепция «единая дыхательная система, единое заболевание»;
        • АР снижает социальную активность пациентов, влияет на работоспособность у взрослых и школьную успеваемость – у детей;
        • АР является причиной значительных финансовых затрат. Прямые расходы на его лечение в Европе составляют не менее 1,5 млрд. евро в год.
        Целесообразно внедрить современную и эффективную схему лечения АР, соответствующую принципам «доказательной медицины», а также единым требованиям к профилактике и диагностике.
        Все перечисленные аспекты проблемы аллергического ринита нашли свое отражение в международном консенсусе «ARIA, 2001» – согласительном документе, созданном в сотрудничестве с ВОЗ еще в 2001 году. Настоящее руководство представляет собой согласованное мнение отечественных и зарубежных специалистов оториноларингологов, аллергологов и иммунологов о современном подходе к диагностике, лечению и профилактике АР.
        Классификация. Аллергический ринит – это заболевание, вызываемое аллергенами и характеризующееся IgE–зависимым воспалением слизистой оболочки полости носа. Проявляется ринореей, зудом в носу, чиханием, нарушением носового дыхания, а зачастую и обоняния.
        До недавнего времени аллергический ринит делили на две основные формы: сезонный, обусловленный сенсибилизацией к аллергенам пыльцы растений, и круглогодичный – реакцию на бытовые аллергены.
        В 2001 году эта классификация была пересмотрена экспертами ВОЗ и принята новая классификация аллергического ринита. Данная классификация учитывает симптомы и показатели качества жизни пациента. Она предполагает выделение интермиттирующего и персистирующего ринита на основании длительности сохранения симптомов.
        При интермиттирующем рините проявления аллергии отмечаются менее 4 дней в неделю или менее 4–х недель в году. При персистирующем рините – больше 4 дней в неделю или больше 4 недель в году.
        Также предполагается выделение легкого и среднетяжелого или тяжелого АР с учетом выраженности симптомов и степени ухудшения качества жизни.
        При легкой форме:
        • сохраняется нормальный сон;
        • не нарушается повседневная активность, профессиональная деятельность, учеба в школе, занятия спортом;
        • отсутствуют мучительные симптомы.
        При среднетяжелой или тяжелой форме отмечается один из нижеперечисленных признаков:
        • нарушение сна;
        • нарушение повседневной активности, профессиональной деятельности, учебы в школе, невозможность занятий спортом, нормального отдыха;
        • наличие мучительных симптомов.
        Этиология и патогенез. Пусковыми факторами аллергического ринита в основном выступают воздушные аллергены. Наиболее частыми «домашними» аллергенами являются клещи домашней пыли, слюна и перхоть животных, насекомые и аллергены растительного происхождения. К основным внешним аллергенам относятся пыльца растений и плесневые грибки.
        Существует также профессиональный аллергический ринит, который чаще всего сопровождается поражением нижних дыхательных путей и находится в компетенции врачей–профпатологов.
        Кроме воздушных аллергенов, причиной развития аллергического ринита может быть ацетилсалициловая кислота и другие нестероидные противовоспалительные препараты. В таком случае ринит рассматривается, как элемент «аспириновой триады».
        Аллергены, попадая вместе с воздухом в полость носа, частично оседают на реснитчатом эпителии и, вступая в местный контакт, вызывают развитие сенсибилизации организма. При их повторном попадании на сенсибилизированную слизистую оболочку запускается аллергическая IgE–зависимая реакция.
        Клеточный ответ включает в себя следующие компоненты:
        • хемотаксис и миграция клеток через эндотелий;
        • секреция цитокинов и хемокинов;
        • активация и дифференциация различных клеток, в том числе эозинофилов, эпителиальных клеток и увеличение длительности их жизни; одновременно изменяется состав лимфоцитов, снижается популяция СД 4;
        • далее происходит высвобождение медиаторов активированными клетками, главным образом гистамина и лейкотриенов, и сложная передача сигналов с помощью медиаторов другим клеткам для их активации;
        • третьим этапом происходит миграция клеток воспаления из кровеносных сосудов и образование воспалительной инфильтрации в слизистой оболочке верхних дыхательных путей;
        • в дальнейшем происходит взаимодействие с иммунной системой и костным мозгом, развитие пролиферативно–фибропластической реакции, хронизации воспаления.
        Роль наследственности при развитии атопической аллергии общепризнана. Это доказано данными родословных, наблюдениями за близнецами, статистическими исследованиями, проводимыми в разных странах, а также иммуногенетическими и молекулярно–цитогенетическими методами исследований.
        Аллергический ринит характеризуется воспалительной инфильтрацией слизистой оболочки полости носа различными клетками.
        У больных персистирующим аллергическим ринитом степень контакта с аллергенами меняется в течение года, в определенные периоды она бывает очень низкой. Однако доказано, что даже при отсутствии симптомов у этих пациентов, сохраняется воспаление слизистой оболочки носовой полости – «минимальное персистирующее воспаление». Симптомы персистирующего ринита являются результатом сложного взаимодействия триггеров аллергии и продолжающейся воспалительной реакции.
        Неспецифическая назальная гиперреактивность является одной из основных особенностей аллергического ринита. Она характеризуется повышенным ответом на раздражители неаллергической природы, вызывающие чихание, заложенность носа и/или ринорею.
        Назальная гиперреактивность обусловлена следующими факторами:
        • деструкцией и повышенной проницаемостью реснитчатого эпителия;
        • усилением высвобождения медиаторов;
        • повышением чувствительности рецепторных, медиаторных и эффекторных клеток и, как результат, усилением потока афферентных импульсов в ЦНС.
        На таком фоне действие аллергенов на слизистую оболочку полости носа вызывает более выраженные клинические проявления ринита. Назальная гиперреактивность является весьма существенным фактором, наличие которого всегда следует учитывать при диагностике и лечении АР.
        Изучение механизмов развития заболевания создает основу для рациональной терапии, предполагающей воздействие на сложный воспалительный ответ, а не только на симптомы аллергии.
        Взаимосвязь с бронхиальной астмой. Исследо­вания подтверждают наличие прямой связи между АР и астмой: аллергическое воспаление слизистой оболочки полости носа и бронхов играет главную роль в их патогенезе. Причем одни и те же клетки и медиаторы формируют воспаление в слизистой оболочке и носа, и бронхов. Провокационный бронхиальный тест со специфическим аллергеном у больных АР ведет к астматическому ответу с вовлечением воспалительных клеток и провоспалительных медиаторов, а провокация слизистой оболочки полости носа, в свою очередь, вызывает развитие воспаления в бронхах.
        Приведенные факты обосновывают концепцию «единых дыхательных путей», которая демонстрирует тесную связь между АР и астмой и доказывает, что воспалительный ответ может поддерживаться и усиливаться взаимосвязанными механизмами.
        Руководство ВОЗ «ARIA, 2001» рекомендует:
        • больные с персистирующим АР должны быть обследованы на предмет наличия бронхиальной астмы;
        • пациентам с бронхиальной астмой необходимо провести диагностику АР;
        • больным бронхиальной астмой и АР показано комбинированное лечение верхних и нижних дыхательных путей.
        Диагностика. Диагностика аллергического ринита состоит из комплекса клинических и лабораторных методов исследования. Большое значение имеют тщательный сбор анамнеза, анализ жалоб, местные и общие методы обследования.
        В клинической практике широко распространены кожные пробы для определения вида аллергена. Бла­годаря стандартизации аллергенов и разработке диагностических вакцин адекватного качества для большинства ингаляционных аллергенов удалось значительно улучшить диагностику. При правильном выполнении кожных проб можно определить наличие гиперчувствительности к определенным агентам. Однако, учитывая сложность методики и интерпретации результатов, подобные пробы должны проводиться специалистом.
        Из лабораторных методов самыми достоверными являются определение уровня аллерген–специфических IgE в сыворотке крови аллергосорбентными тестами (RAST) и радиоиммуносорбентными тестами (PRIST).
        RAST–тест позволяет выявить повышение концентрации иммуноглобулинов класса Е в сыворотке крови. Он показателен как в период обострения, так и ремиссии.
        PRIST–тест определяет образующиеся радиоактивные комплексы с помощью счетчика гамма–излучателя.
        Определение уровня специфических IgE в сыворотке крови по диагностической значимости сопоставимо с кожными пробами.
        Также в практике применяется метод исследования мазков–отпечатков со слизистой оболочки полости носа. В цитограмме определяются скопления эозинофилов, бокаловидные и тучные клетки.
        При осмотре полости носа при риноскопии, а по возможности, при помощи эндоскопа определяются характерные изменения: отек слизистой оболочки полости носа различной степени выраженности; цвет слизистой оболочки – бледный, иногда с синюшным оттенком; водянистое или пенистое отделяемое. Иногда определяются полипозные разрастания.
        Рентгенологическое исследование околоносовых пазух проводить не обязательно.
        Для дифференциальной диагностики необходим тщательный анализ анамнеза и клинических симптомов заболевания, а также обязательно применение дополнительных методов исследования.
        Обследование пациентов с подозрением на аллергический ринит необходимо проводить с обязательным участием аллерголога.
        Клиника. Для адекватной оценки тяжести процесса, правильного выбора метода лечения и точного прогнозирования течения заболевания большое значение имеет изучение жалоб и анамнеза.
        Необходимо уточнить, какая форма имеется у каждого конкретного пациента: интермиттирующая или персистирующая. Основные жалобы больные предъявляют на выделения из носа, заложенность носа и чихание. По выраженности этих признаков ARIA (2001) предлагает деление пациентов на «чихальщиков» и «сморкальщиков», а также «сопельщиков».
        Учитывается наличие двух или более симптомов при проявлении не менее одного часа на протяжении большинства дней болезни. Данное деление представлено в таблице 1.
        Аллергическое воспаление не ограничивается только слизистой оболочкой полости носа. Достаточно часто у этих пациентов диагностируются очаги хронической инфекции и другие заболевания верхних дыхательных путей (синусит, полипоз, средний отит).
        Лечение. В настоящее время наибольшее значение приобретает медикаментозная терапия. Хирургическое лечение должно проводиться по строгим показаниям с обязательным щадящим отношением к слизистой оболочке полости носа.
        Основными методами консервативной терапии являются:
        1. Устранение контакта с аллергеном
        2. Медикаментозная терапия
        3. Аллерген специфическая иммунотерапия
        Важным компонентом комплексного лечения аллергического ринита является идентификация аллергенов и, по возможности, уменьшение контакта с ними. Но необходимо учитывать, что эффект различных мер, направленных на удаление аллергена из окружающей среды, в полной мере проявляется только через нес­колько месяцев. А зачастую полное исключение контакта с аллергеном невозможно, так как у большинства пациентов определяется поливалентная сенсибилизация. Однако даже частичное выполнение мер по предупреждению контакта с аллергенами существенно облегчает течение заболевания и позволяет уменьшить дозировку потребляемых лекарств или поменять терапию на более щадящую, особенно в тех случаях, когда применение некоторых препаратов нежелательно (беременность, возраст, сопутствующая патология).
        Аллергенспецифическая иммунотерапия – это лечение возрастающими концентрациями аллергена, вводимого чаще всего подкожно или интраназально либо сублингвально. Имеются противоречивые данные об эффективности и безопасности подкожной иммунотерапии. Считается, что иммунотерапия эффективна в основном у детей и подростков и должна проводиться строго по показаниям.
        Показания к подкожной специфической иммунотерапии (СИТ):
        • Недостаточная эффективность фармакотерапии
        • Отказ больного от фармакотерапии
        • Нежелательные эффекты фармакотерапии
        • Состояние стабильной клинической ремиссии
        • Наличие четко определенного причиннозначимого аллергена
        Подкожная иммунотерапия должна проводиться только специалистом–аллергологом в условиях специализированного кабинета.
        Тактика медикаментозного лечения зависит от степени тяжести заболевания и включает: антигистаминные препараты; кортикостероиды (КС); стабилизаторы мембран тучных клеток (кромоны); сосудосуживающие препараты; антихолинергические средства.
        Учитывая, что аллергическое воспаление является хроническим, терапевтические усилия должны быть сконцентрированы на правильном подборе базисной терапии. Препаратами базисной терапии могут быть стероиды и кромоны.
        Деконгестанты и блокаторы Н1–гистаминовых рецепторов при аллергическом рините применяются как симптоматические средства. Исключение составляют легкие формы сезонного (интермиттирующего) АР, когда возможно применение только антигистамнных препаратов и деконгестантов.
        Клинические эффекты препаратов и схема лечения АР представлены в таблицах 2 и 3.
        При наличии конъюнктивита необходимо добавить:
        • пероральный блокатор Н1–рецепторов
        • или блокатор Н1–рецепторов в виде глазных капель
        • или кромон в виде глазных капель.
        Достаточно часто используются альтернативные методы лечения, такие как гомеопатия, акупунктура, травы. Но в настоящее время научные данные, подтверждающие эффективность этих методов отсутствуют.
        Фармакотерапия аллергического ринита имеет свои особенности:
        • лекарственные препараты не обладают длительным последействием (после их отмены), поэтому при персистирующей форме лечение должно быть продолжительным;
        • тахифилаксия при длительном применении не развивается, исключение составляют деконгенсанты и Н1–блокаторы первого поколения;
        • лекарственные препараты назначаются, как правило, перорально или интраназально;
        • широкое применение интраназальных инъекций глюкокортикостероидов обычно не рекомендуются из–за риска развития тяжелых побочных эффектов.
        Антигистаминные препараты первого поколения (конкурентные антагонисты Н1–рецепторов), такие как дифенгидрамин, хлорофенирамин, клемастин, гидроксизин, прометазин и др. имеют ряд недостатков. Основными нежелательными свойствами этой группы препаратов являются: кратковременность действия, седативный эффект, формирование тахифилаксии, что требует частой смены одного Н1–блокатора на другой каждые 7–10 дней, а также атропиноподобные эффекты (сухость слизистых, задержка мочеиспускания, обострение глаукомы).
        Раньше антигистаминные средства 1–го поколения, которые за счет своей выраженной антихолинэргической активности способны значительно снижать секрецию слизи на любой стадии патологического процесса, широко использовались при обильной ринорее. Однако в настоящее время, из–за наличия у этих препаратов ряда побочных эффектов, их применение также нельзя считать обоснованным.
        Антигистаминные препараты второго поколения являются высокоселективными блокаторами Н1– рецепторов. К ним относятся лоратадин, акривастин, дезлоратадин, терфенадин, цетиризин, эбастин, мизоластин. Данные лекарственные средства являются неседативными или слабоседативными, не обладают антихолинэргичесим эффектом, не вызывают тахифилаксии, обладают длительным действием (1 таблетка в сутки). Современные Н1–блокаторы эффективны в отношении купирования многих симптомов, таких как ринорея, чихание, зуд в носу и носоглотке, глазные симптомы. Антигистаминные средства второго поколения более предпочтительны, учитывая улучшенное соотношение эффективность/безопасность и фармакокинетику.
        Особо хочется отметить один из новых антигистаминных препаратов левоцетиризин (Levocetirizine*). Энантиомер цетиризина; конкурентный антагонист гистамина; блокирует Н1–гистаминовые рецепторы, сродство к которым в 2 раза выше, чем у цетиризина. Оказывает влияние на гистаминозависимую стадию аллергических реакций; уменьшает миграцию эозинофилов, снижает сосудистую проницаемость, ограничивает высвобождение медиаторов воспаления. Пре­дупреждает развитие и облегчает течение аллергических реакций, оказывает антиэкссудативное, противозудное действие; практически не оказывает антихолинергического и антисеротонинергического действия.
        Биодоступность препарата – 100%. В терапевтических дозах практически не оказывает седативного действия. Препарат принимается 1 раз в сутки. Дли­тель­ность приема зависит от заболевания. Курс лечения поллиноза в среднем составляет 1–6 нед. При хронических заболеваниях (круглогодичный ринит, хроническая идиопатическая крапивница) курс лечения может быть увеличен. Существует клинический опыт применения препарата до 18 мес.
        Отдельно среди антигистаминных препаратов второго поколения выделяют группу кардиотоксичных антигистаминных препаратов – это астемизолы и терфенадины, применение которых нежелательно в связи с доказанным влиянием на электрическую проводимость миокарда.
        Местные (топические) антигистаминные препараты (азеластин, левокабастин) выпускают в виде назального спрея и глазных капель. Эти препараты рекомендуют при легких формах заболевания (назальные формы действуют на ринорею и чихание) и для купирования симптомов аллергического конъюнктивита. Их преимущества: быстрое наступление эффекта (10–15 минут) и хорошая переносимость. Азеластин и левокабастин применяют 2 раза в сутки после туалета носовой полости.
        Стабилизаторы мембран тучных клеток – кромоны (кетотифен, недокромил натрия и др.) используются чаще для профилактики интермиттирующего АР, а для лечения – только в случае интермиттирующих симптомов АР, поскольку не обладают достаточным купирующим действием на назальную обструкцию. Мем­бра­но­ста­билизирующий эффект этих препаратов развивается медленно (1–2 недели), другой существенный недостаток – необходимость 4–разового применения (кромоны), что создает существенные неудобства для больных. Необходимо отметить, что кромоны практически полностью лишены побочных действий, это позволяет применять их у детей и беременных женщин.
        Деконгестанты или сосудосуживающие препараты (эпинефрин, нафтозолин, оксиметазолин, фенилэфрин и др.) представлены a–адреномиметиками, используются в виде капель или спреев. Они эффективно и быстро восстанавливают носовое дыхание на короткое время. При кратких курсах применения (до 10 дней) они не вызывают изменений слизистой оболочки полости носа. Но при более длительном применении развивается синдром «рикошета». Это развитие стойкого отека, обильной ринореи, изменение морфологической структуры слизистой оболочки. Классификация местных сосудосуживающих препаратов представлена в таблице 4.
        Интраназальные антихолинергические средства (ипратропиум) практически не обладают системной антихолинергической активностью, местно блокируют мускариновые рецепторы, уменьшая ринорею. Применяется для лечения среднетяжелых и тяжелых форм персистирующего аллергического ринита в составе комплексной терапии.
        Топические глюкокортикостероиды (беклометазон, мометазон, флутиказон) являются наиболее эффективными средствами при лечении всех форм аллергического ринита. Их высокая эффективность обусловлена выраженным противовоспалительным действием и эффективным влиянием на все этапы патогенеза АР. Они уменьшают количество тучных клеток и секрецию ими медиаторов аллергического воспаления, сокращают количество эозинофилов, Т–лимфоцитов, ингибируют синтез простагландинов и лейкотриенов, подавляют экспрессию молекул адгезии. Все эти эффекты приводят к редукции тканевого отека и нормализации носового дыхания, уменьшению секреции слизистых же­лез, чувствительности рецепторов слизистой оболочки носа и прекращению ринореи и чихания, подавлению специфической и неспецифической назальной гиперреактивности. Современные формы топических кортикостероидов хорошо переносятся больными, они могут применяться без риска угнетения мукоцилиарного транспорта и развития атрофии слизистой носа, а также имеют очень низкую биодоступность, что обусловливает их системную безопасность. Редкие побочные действия в виде сухости в носу, образования корочек или непродолжительных носовых кровотечений обратимы и обычно связаны с нарушением техники использования препарата.
        Рекомендуются следующие дозы назальных глюкокортикостероидов:
        • Беклометазон. Доза для взрослых и детей старше 12 лет – 200 мкг 2 раза в сутки в каждый носовой ход или 100 мкг в каждый носовой ход 3–4 раза в сутки (до 400 мкг в сутки). Детям 6–12 лет – по 42–50 мкг (1 дозированное распыление) в каждый носовой ход 3–4 раза в сутки.
        • Будесонид. Начальная доза для взрослых составляет 400 мкг ежедневно (2 дозы по 50 мкг в каждый носовой ход 2 раза в сутки); поддерживающая – 200 мкг ежедневно (2 дозы в каждую ноздрю 1 раз в сутки или 1 доза – 2 раза в сутки). Разрешен к применению у детей с 6 лет.
        • Мометазон. Детям старше 12 лет и взрослым назначают 2 ингаляции по 50 мкг в каждый носовой ход 1 раз в сутки; суточная доза – 200 мкг. Детям 3–11 лет – 1 доза (50 мкг) в каждую ноздрю 1 раз в сутки (общая суточная доза 100 мкг). Поддерживающая терапия: 1 доза (50 мкг) в каждую ноздрю 1 раз в сутки.
        • Флутиказон. По 1–2 дозы (50–100 мкг) в каждую ноздрю 1 раз в сутки. Детям с 4 лет по 1 дозе (50 мкг) 1 раз в сутки.
        Эффект терапии назальными глюкокортикостероидами развивается постепенно в течение 1–3 суток. Больные, имея опыт быстрого облегчения симптомов после применения сосудосуживающих препаратов, могут отказаться от назальных кортикостероидов, считая их неэффективными, просто не дождавшись развития клинического эффекта. Необходимо информировать пациентов об особенностях лечения назальными глюкокортикостероидами.
        Топические кортикостероиды эффективно используются для терапии полипозных синуситов, в комплексном лечении и для профилактики рецидивов после хирургических вмешательств. На данный период глюкокортикостероиды представляют единственный класс препаратов, который способен замедлять рост полипов и удлинять периоды ремиссии в течение полипозного риносинусита.
        Современные топические кортикостероиды не только эффективны, но и безопасны при использовании в средних терапевтических дозах. Они оказывают благоприятное воздействие на прогноз не только аллергического ринита, но и сопутствующих аллергических заболеваний, в первую очередь на бронхиальную астму.
        Таким образом, аллергический ринит является важной медико–социальной проблемой. Его лечение требует комплексного подхода, учитывающего патогенез заболевания.




        Литература
        1. Лопатин А.С. Медикаментозное лечение полипозного риносинусита // Consilium medicum. 2002. № 9. С. 461–468.
        2. Черняк Б А., Носуля Е.В., Секретарева Л.Б., Ким Е.А. Влияние продолжительности терапии назальными КС на ее эффективность при полипозном риносинусите // Пульмонология. 2005. № 2. С. 107–112.
        3. ARIA. Аллергический ринит и его влияние на бронхиальную астму // Аллергология. 2001 (Приложение). № 3. С. 43–56.
        4. European Position Papper on Rhinosinusitis and Nasal Poliposis. Rhinology, Supplement 20, 2007.
        5. Grigoreas C., Vourdas D., Petalas K. et al. Nasal polyps in patients with rhinitis and asthma // Allergy Asthma Proc. 2002. Vol. 23. P. 169–174.
        6. Magnan A., Romanet S., Vervloet D. Rhinitis, nasosinusal poliposis and asthma: clinical aspects // The Nose and Lung Diseases / Ed. By B.Wallaert, P. Chanez, P. Godard. Eur. Resp. Monograph. 2001. P. 101–115.
        7. Samolinski B., Szczesnowicz–Dabrowska P. Relationship between inflammation of upper and lower respiratory airways // Otolaryngol. Pol. 2002. Vol. 56. Р. 49–55.
        8. Singh H., Ballow M. Role of cytokines in nasal polyposis // J. Investig Allergol Clin Immunol. 2003. № 1. P. 6–11.
        9. Togias A. Rhinitis and asthma: evidence for respiratory system integration // J. Allergy Clin Immunol. 2003. № 6. P. 1171–1183.
        10. Wallaert B., Chanez P., Godard P. The Nose and Lung Diseases / /Eur. Resp. Monograph. 2001. 183 p.

        Несмотря на значительный прогресс в изучении этиологии и патогенеза гнойно–воспалите.

        Еще по теме:

        • Аллергический насморк у ребенка 3 лет Аллергический ринит у ребенка Аллергический ринит – это заболевание слизистой оболочки носа, в основе которого лежит IgE-опосредованное воспаление, вызванное воздействием причинно-значимого аллергена, проявляющееся чиханием, насморком, заложенностью и зудом в полости носа. Аллергический […]
        • Диагноз лора хронический ринит Аллергический ринит - виды, причины, симптомы, диагностика и лечение Аллергический насморк (ринит) – это воспаление слизистой оболочки носовой полости, образующееся вследствие воздействия различных раздражителей. Если говорить простым языком – насморк, который вызван аллергией. Большой […]
        • Ребенок расчесал нос до крови Аллергия? Подкожный клещ? Гельминты? Клещ D. Pteronissinus 129ед.опт.пл. уровень антител Ig E низкий Клещ D. Farinae 252 ед.опт.пл. уровень антител Ig E умеренный Пока ждали результаты, ребенок перестал чесать нос и начал расчесывать подбородок. Несколько дней давала Кларитин. Зуд не […]
        • Поставили аллергический ринит Аллергический ринит. Симптомы. Причины Дорогие читатели, сегодня у меня на блоге статья от врача Евгения Снегиря. Мы продолжаем совместную такую работу на блоге. Как вы помните, сначала Евгений мне очень помог в рекомендациях после операции на желчном пузыре, дал прекрасные советы и […]
        • Хронический и аллергический ринит Хронический аллергический ринит Некоторые люди с хроническим ринитом, синуситом или носовыми полипами, а также те, кто имеет отрицательные результаты кожных проб или повышенное количество эозинофилов в носовых выделениях, дают тяжелую реакцию на аспирин и другие нестероидные […]
        • Аллергический ринит можно ли делать прививки Прививки и аллергия Здравствуйте! Спасибо Вам огромное, что нашли время и ответили мне. Дело в том, что у сына (4.3 года) нет еще ни одной прививки. Он аллергик (пищевая аллергия, аллергия на пыль и лекарственная — алтей и антибиотики группы аминогликозиды). Поэтому я очень боюсь делать […]
        • Круглогодичный ринит симптомы и лечение Вазомоторный ринит: симптомы и лечение у взрослых Вазомоторный ринит – заболевание полости носа с хроническим течением, связанное с нарушением его нормальной физиологии и проявляющееся типичными патологическими симптомами (пароксизмальным чиханием, затруднением носового дыхания и […]
        • Аллергический ринит код Аллергический ринит - Обзор информации Аллергический ринит - это заболевание, вызываемое аллергенами и характеризующееся развитием IgE-зависимого воспаления слизистой оболочки полости носа. Проявляется классической триадой симптомов: ринореей, чиханьем, нарушением носового дыхания […]